□ 孫偉 江蘇省中醫院腎病科

開欄的話：

“博士”，在我國古代早是一種官名，始見于兩千多年前的戰國時代，負責保管文獻檔案，編撰著述，掌通古今，傳授學問，因此也泛指博古通今之人。到近現代，博士成為高一級學位的稱呼，并通常把獲得博士學位的人叫做博士。可見，歷來博士就是博學而又有一定思想水平的高級人才，在一定程度上，他們學識和見解可以代表當時的學術水平。

創建于1954年的江蘇省中醫院，始終堅持人才立院的方向，目前擁有的162名中醫藥博士是該院學術和臨床發展的中堅力量。本版今起將以該院10多位中醫博士的臨證心得為起點，開設“博士窗”欄目，為全國各中醫藥高校、研究院所、醫療機構的中醫藥博士們打造一個交流的窗口。讓思想的火花，在這里閃耀和碰撞，為中醫藥學術的繼承、發展、創新總結經驗，提供思路。

歡迎符合條件的博士們踴躍投稿，要求文字簡潔，語言流暢，說理透徹。字數在2000字以內，隨稿請附投稿欄目名、詳細地址和聯系方式。投稿電子郵箱：[email protected]

慢性腎臟病的發生是內因外因兩方面決定的，內因是主因，外因是誘因。先天主因腎虛，后天與五臟相關。原發性疾病與腎關系為密切，繼發性病變則因他臟及腎。臨床上常見虛實夾雜，標本同病。本虛指肺、脾、腎功能失調及氣、血、精、陰、陽的虧虛，但腎氣不足為其根本。臨床上常見誘因有外感、情志、瘀血、水濕、熱毒、濕熱等，但以瘀血內阻和濕熱壅滯影響大。

濕熱內蘊，久必傷腎，濕熱留著腎府則腰痛；影響腎之封藏，則精氣下泄，尿中出現蛋白；濕熱傷及腎中血絡，脈絡破損，血不歸經則見血尿。濕熱傷腎有幾個特點：濕熱易與熱毒兼夾為患；濕熱之邪常深蘊于腎；濕熱阻絡致瘀；濕熱遷延日久，耗氣傷陰。濕熱既是病因，是病變進展的病理產物，同時又是證候表現。瘀血的產生，腎絡的瘀阻可由多種原因引起，但以臟腑功能紊亂為主。慢性腎炎病變過程中出現的血流動力學變化、內皮細胞的功能改變、炎癥纖維細胞的活化等，以及細胞外基質成分過度積聚和腎間質纖維化等這些各種腎臟病發展至終末期的共同病理改變，均符合中醫理論腎絡淤滯，瘀血阻絡，固定不移等瘀血特點。故筆者在治療慢性腎臟病時，注重以下5個方面的著手。

平補腎元 兼顧五臟

益腎法即維護腎氣，扶正固本，避免觸發因素。維護腎氣以補益腎元為主，用藥以平補腎元為先。在治療上，治腎的同時應兼治其他臟腑。常用益腎平補之品：山萸肉、杜仲、川斷肉、枸杞子、桑寄生、菟絲子等；陽虛明顯者選用干姜、肉桂、附片、仙靈脾、威靈仙；陰虛明顯者常用地黃、黃精等。臨床上氣陰兩虛型患者多見，用藥宜甘淡平和，忌溫燥及苦寒之品，即使用也應短期運用，中病即止。

補腎必健脾，而且藥物療效的發揮亦依賴于脾胃的功能，健脾益腎常用藥：黃芪、黨參、炒白術、懷山藥、薏苡仁等。

清利活血 阻斷進展

治標分清濕與瘀，祛濕當分濕重熱重。常用利濕法有：疏表利濕法、利水滲濕法、清熱利濕法、活血利濕、攻下利濕、溫陽利濕、滋陰利濕、健脾利濕法等。清利當分清病位，區分上、中、下三焦及肺、脾、腎的不同。常用兼有活血利水與涼血止血的藥物：馬鞭草、益母草、薺菜花、荔枝草、鳳尾草等；偏于清熱解毒者用蒲公英、魚腥草、白花蛇舌草、青風藤等；既可利尿消腫又可解毒活血者用車前草、白茅根、葎草、石韋、土茯苓、鴨跖草、淡竹葉等。臨床上需辨證運用。

巧用泄濁 延緩腎衰

行氣泄濁 瀉下藥與行氣藥合用，一則行氣藥能寬腸、推蕩積滯、增強瀉下之力；二則可使氣機通暢，平息氣滯諸證。方如仲景的大小承氣湯。

活血泄濁 就是在活血化瘀藥中配以導下泄濁藥物，如大黃與活血化瘀藥相伍相互促進，活血化瘀藥可以改善血液循環，有利于瀉下藥作用的發揮，而瀉下藥也能促進血運障礙的改善和恢復。

利濕泄濁 水濕停蓄體內或寒熱相結產生胸水、腹水等，可用瀉下逐水藥與利濕泄濁藥相伍，使水濕之邪從大小便分利，間接達到消除積水的目的。如瀉下藥與利濕之葶藶子、防己等配伍即能達到治療效果。可辨證應用五苓散、豬苓湯、防己黃芪湯、苓桂術甘湯、真武湯、實脾散以及萆薢分清飲等。

清熱泄濁 病位偏表偏上，或表里同病者，單純瀉下則里熱不清、熱毒不除。瀉下藥與清熱藥二類同用，可使熱邪內清外散，清上瀉下而解，如瀉下藥與黃柏、銀花、連翹等合用。現代研究認為瀉下藥與清熱藥合用，可減少大腸對細菌毒素的吸收，有利于對疾病的治療和機體的康復。

辨證辨病 中西合璧

治療慢性腎臟病應辨證與辨病相結合。本虛應明確有無肺、脾、肝等臟腑兼證，標證需分清濕與瘀的偏重。臨床上無自覺癥狀者，從病理微觀上看，其病理病變仍在進行，對于此類患者當從健脾益腎著眼，基于“治未病”的思想，酌情選用清利活血功用兼有的藥物。在益腎清利活血主方的基礎上，腎穿刺病理示非活動性變化，纖維化明顯者，應加強活血化瘀軟堅，如桃仁、紅花、川芎、海藻、昆布等；病理示炎細胞浸潤、系膜細胞及基質增，處于活動期者應清利活血并重，適當加強解毒之效，用藥如蛇舌草、荔枝草、半枝蓮、土茯苓等；蛋白尿明顯者多酌情選用僵蠶、貓爪草、青風藤等，難以控制者可加用全蝎、蜈蚣、干地龍等蟲類藥物，使用時宜從小劑量開始，逐漸加量，一旦患者出現不適應及時停藥；血尿為主者酌情使用葎草、薺菜花、青風藤、旱蓮草、仙鶴草、茜草等；血脂升高者多以活血利水為主，選用紫丹參、澤瀉、山楂、決明子等。激素多為辛熱之品，在大劑量激素誘導緩解階段的患者，常表現為一派火熱之象，治當“滋腎水以制火”；在激素減量及小劑量維持階段當以健脾益腎為主，以鞏固療效，防止復發。

特色用藥 彰顯精華

黃芪的應用 黃芪具有補氣升陽、生血行血、托毒生肌、益衛固表、利水消腫之效，有“補氣諸藥之”的美稱。筆者常以黃芪配防風、當歸、茯苓、甘草、陳皮、人參、牛膝等治療慢性腎臟病，療效顯著。

減少尿蛋白用藥 尿蛋白可辨證選用葛根、丹參、川芎、升麻、白花蛇舌草、石韋、水蛭、地龍、蟬蛻、黃蜀葵花，鬼箭羽，虎杖，土茯苓，積雪草等 。

減少血尿用藥

1.清熱利濕解毒法：清熱利(燥)濕解毒是治療腎性血尿的一個重要治法。臨證應適當辨證用藥。

2.活血化瘀法：常用藥物有桃仁、紅花、赤芍、當歸、川芎、益母草、丹參、澤蘭、牛膝等，可適當加入琥珀粉等化瘀通絡之品。

3.補益脾腎法：對于久病尿血者，組方用藥時常選用一些固澀之品，如蓮子、蓮須、蓮房、烏梅、五味子及水陸二仙丹等，以固攝精微。尿血既久多有血虛，因而可加養血止血的藥物，如當歸、熟地、丹參等。

4.不可一味應用寒涼之品：在治療腎炎血尿時不應一味地應用涼血止血中藥，以防寒涼太過，而生“血遇寒則凝”之弊，可在止血同時加入活血化瘀中藥，如血竭、三七。