子宮內膜異位癥治療

　　1、手術目的：手術的目的是去除病灶，恢復解剖。

　　2、術式分類：內異癥的手術根據術式不同分為：

　　(1)保守性手術：保留患者的生育功能，盡量去除肉眼可見的病灶及卵巢內異癥囊腫，同時分離盆腔粘連。適用于年輕或需要保留生育功能者。

　　(2)半根治手術：切除子宮和病灶，但保留卵巢，主要適用于無生育要求者但希望保留卵巢分泌功能者。

　　(3)根治性手術：切除全子宮+雙附件以及所有肉眼可見病灶。適用于年齡較大、無生育要求、癥狀重或者多種治療無效者。

　　(4)輔助性手術：如子宮神經去除術以及骶前神經切除術，適用于中線部位的疼痛者。

　　常用的藥物治療方案、作用機制以及副作用如下。

　　1、口服避孕藥：連續或周期服用，共6個月，可抑制排卵;副作用較少，但可有消化道癥狀或肝功能異常等。

　　2、高效孕激素：醋酸甲羥孕酮20-30mg/d，分2-3次口服，連用6個月。醋酸甲羥孕酮可引起內膜組織蛻膜樣改變，終導致內膜萎縮，同時可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用主要時突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀以及肝功能異常等。

　　3、雄激素衍生物：用于治療內異癥的雄激素衍生物有：

　　(1)丹達唑

　　(2)孕三烯酮

　　4、GnRH-a：根據不同劑型分為皮下注射和肌內注射，每月1次，共用3-6個月。

　　GnRH-a+反向添加方案(Add-back)的理論基礎是依據“雌激素窗口劑量理論”，不同組織對雌激素的敏感性不同，將體內雌激素水平維持在不刺激異位內膜的生長而又不引起更年期癥狀及骨質丟失的范圍(雌二醇水平在110-146pmol/l)之間，既不影響治療效果又可減輕副作用，以延長治療時間。

　　Add-back方案包括

　　(1)雌孕激素聯合方案：結合雌激素0.3-0.625mg/d(或補佳樂1-2mg)+醋酸甲羥孕酮2-4mg/d。

　　(2)替勃龍：1.25mg/d。 應用GnRH-a3個月以上，多主張應用Add-back方案，根據癥狀的嚴重程度，也可以用藥第2個月開始，治療劑量應個體化，有條件時應監測雌激素水平。

　　對經全面檢查，排除了其它不孕因素，單純藥物治療無效的內異癥不孕患者，可行腹腔鏡檢查，以評估內異癥病變類型及分期;

　　對年輕的輕、中度內異癥患者，術后期待自然受孕半年，并給予生育指導;

　　對有高危因素者(年齡≥35歲、輸卵管有粘連且功能評分低、不孕時間≥3年，尤其視原發不孕、中或重度內異癥伴盆腔粘連，病灶切除不徹底)，應積極采用輔助生殖技術助孕。

　　治療不孕的輔助生育技術主要包括控制性超促排卵和(或)人工授精、體外受精-胚胎移植等，應根據患者的具體情況進行選擇。

　　(1)控制性超促排卵和(或)人工受精主要用于輕或中度內異癥患者、男性因素(輕度少、弱精等)、宮頸因素以及不明原因的不孕患者。人工受精的單周期妊娠率約為15%，如3-4個療程仍未能成功妊娠，則應調整助孕方式。

　　(2)IVF-ET主要用于重度內異癥或其它治療方法失敗(包括自然受孕、誘導排卵、人工授精、手術治療等)、病程長、高齡的不孕患者。建議在IVF-ET前使用GnRH-a預處理2-3個月，有助于提高助孕成功率。用藥時間依據患者內異癥嚴重程度、卵巢儲備情況進行調整。

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