一般治療

治療措施包括糖尿病治療及糖尿病教育2大部分。

2型糖尿病或糖耐量減退，胰島素抵抗，高血壓、血脂紊亂，腹型肥胖，微量白蛋白尿等分別是心血管疾病的單一危險因素，若聚集出現(xiàn)在同一個體中，則使患心血管疾病的危險大為增加。這種聚集現(xiàn)象以往稱為胰島素抵抗綜合征，近年稱為代謝綜合征(metabolic syndrome)。2型DM治療達到的主要目的盡量使血糖水平接近正常。但2型DM常是胰島素抵抗綜合征的一部分，包括肥胖、高血壓、高甘油三酯血癥。

在治療中則應(yīng)將該綜合征視為一個整體通盤考慮而不應(yīng)將其各個成分割裂開來處理。這方面最好的例證就是某些抗高血壓治療藥物確實降低了機體胰島素敏感結(jié)果使血糖控制更加困難。因此合理的治療目標(biāo)應(yīng)包括：減輕癥狀、提高生活質(zhì)量、預(yù)防急性、慢性并發(fā)癥、降低病死率及治療伴隨疾病。治療措施有如下幾方面內(nèi)容。

1.飲食治療

大多數(shù)2型DM者有明顯超重和肥胖。這是產(chǎn)生胰島素抵抗的重要原因，因此減肥也就成了2型DM治療的前沿陣地。仔細(xì)評估病人的每日熱量攝入、飲食癖好，進行恰當(dāng)?shù)娘嬍掣深A(yù)就構(gòu)成了糖尿病治療的基礎(chǔ)。正常體重輕體力勞動者每日熱量需要為30cal/kg體重，肥胖者再相應(yīng)減少，重體力勞動者酌情增加。每日熱量中碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪所占比例分別為50%～60%，10%～15%及30%～35%。碳水化合物中糖指數(shù)低、富含可溶性纖維素者優(yōu)先考慮。蛋白質(zhì)攝入不宜過多，因高蛋白攝入有害于腎臟。脂肪應(yīng)選多不飽和、單不飽和、飽和脂肪各占1/3。有研究發(fā)現(xiàn)2型DM者常有血漿低鎂及紅細(xì)胞低鎂，其發(fā)生可能與胰島素抵抗，尿失鎂多有關(guān)。而細(xì)胞內(nèi)低鎂胰島素作用會受到損害。已有觀察表明長期補鎂可改善胰島B細(xì)胞的反應(yīng)性及胰島素的作用。2型DM病情嚴(yán)重有明顯消瘦者在飲食方面應(yīng)適當(dāng)增加熱量攝入以維持正常體重。

2.增加體力活動

現(xiàn)已明了增加體力活動可改善機體的胰島素敏感性，這種作用來自改善骨骼肌最大氧攝取，降低體重和脂肪細(xì)胞體積，上述作用增加工作能力、改善生活質(zhì)量以及減少所需胰島素或口服降糖藥物劑量而對2型DM患者有利。幾個前瞻性研究結(jié)果顯示長期堅持運動可降低血膽固醇及甘油三酯水平，提高HDL’C水平及降低血壓，加之減肥及改善某些人的高胰島素血癥，對減少致動脈粥樣硬化危險因素“聚集性”十分有效力。體力活動的強度和時間長短應(yīng)視病人總的健康狀態(tài)而定，且應(yīng)照顧病人的興趣以利長期堅持，已有心臟病、腎病或視網(wǎng)膜病變者做劇烈運動會使病情惡化。故多散步、少乘電梯是增加每日能量消耗的最簡單的方法。每天走5000～6000步較合適，可以小量開始逐漸增加(包括脈搏、血壓、靜息及運動心電圖、眼底檢查等)。糖尿病患者不宜進行潛水、跳傘之類危險的運動，運動在藥物治療的糖尿病人有時會引起低血糖，應(yīng)對病人指出這一點，一旦發(fā)生及時處理。

運動及飲食治療及所引起的減肥是糖尿病藥物治療的基礎(chǔ)。

3.藥物治療

若飲食及運動治療難以達到治療目的，應(yīng)予以藥物治療。

(1)磺脲類

這類藥物對許多2型DM病人的血糖控制有益，在非肥胖者應(yīng)作為一線藥物。其主要藥理作用為刺激胰島素釋放，也可能存在某些胰腺外的作用如減慢肝臟對胰島素的消除。藥物療效出現(xiàn)的早晚及降糖作用延續(xù)時間的長短是選用何種磺脲藥物的重要因素，迅速起效的藥物特別受到青睞，因為它可在某種程度上糾正胰島素分泌“即刻相延遲”，從而減輕其后高血糖的程度。作用持續(xù)時間長的藥物增加遲發(fā)低血糖的危險及藥物對該種藥物“降敏”的機會(使繼發(fā)失效)。另一偏愛短藥物的原因是試圖減少慢性高胰島素血癥，后者疑為致動脈粥樣硬化重要的危險因素。

使用磺酰脲類藥物最主要的危險是發(fā)生低血糖，這種危險性在年老及伴腎損害者尤為突出，可因伴隨使用其他藥物如磺胺類、阿斯匹林、布洛芬、氯貝丁酯(氯貝特)、單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)抗抑郁藥、雙香豆素等而誘發(fā)。飲酒在某些病例也增加低血糖的機會。磺脲類藥物其他副作用為肝功損害，皮疹及血細(xì)胞減少，因此有轉(zhuǎn)氨酶升高者不宜使用。服藥期間定期化驗肝功能及血象以及時發(fā)現(xiàn)肝損害及白細(xì)胞或血小板減少。此類藥物的禁忌證為孕婦、大手術(shù)期間、肝腎功能不全及對碘胺類藥物過敏。此類藥物中氯磺丙脲因易致低血糖而在臨床極少使用。格列本脲(優(yōu)降糖)(及消渴丸)使用過量，尤其是在食欲差進食少而繼續(xù)服藥者常發(fā)生嚴(yán)重低血糖昏迷，此時的搶救絕不僅僅是靜脈注射一次葡萄糖使病人清醒就大功告成，如不繼續(xù)靜脈滴注足夠葡萄糖常常再度陷入昏迷，所以應(yīng)觀察2～3天才能確保安全。格列喹酮(糖適平)是唯一極少從腎臟排泄的磺脲類藥物可用于輕度腎功能障礙者，惟其降糖作用較弱。磺脲類藥物一般不用于肥胖者，因該藥刺激胰島素分泌，促進食欲，患者服藥期間體重會明顯增加，從而加重胰島素抵抗而不利于控制病情。

(2)雙胍類

20世紀(jì)50年代末期雙胍類藥曾廣泛用于2型DM的治療。后因發(fā)現(xiàn)易招致乳酸性酸中毒而在大多數(shù)國家被禁用。這是因為苯乙雙胍有親脂的芳香基因，無氧代謝增加使乳酸性酸中毒發(fā)生率高達每1000人年0.64%，死亡占其50%以上，在我國該藥一直被謹(jǐn)慎地用于臨床，但限于年輕、蛋白尿陰性、無腎功能損害及缺氧性疾病者。近年來國外對二甲雙胍進行了再評價，數(shù)萬病例研究表明其發(fā)生乳酸性酸中毒機會僅為1000人年0.03～0.08，已成為肥胖2型DM治療的一線藥物。其藥理作用提高組織胰島素敏感性而增加外周組織葡萄糖攝取，減少肝糖原輸出同時還可能減少了腸道葡萄糖的吸收。有報道，每天劑量1.5g時，胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝率提高18%。本藥有顯著降血糖作用但單獨使用不誘發(fā)低血糖。因乳酸依賴肝臟代謝及由腎臟排泄故有明顯肝腎功能損害者，本品也有專家認(rèn)為本藥使用的重要依據(jù)是禁忌證而不是年齡，嚴(yán)格遵守禁忌規(guī)定，老人使用也是安全的。用藥過程中要定期監(jiān)測腎功能和血乳酸濃度，血肌酐超過1.3mg%，尿素氮超過23m%或乳酸濃度超過3mmol/L應(yīng)停止使用，部分病例發(fā)生嚴(yán)重腹瀉腹痛應(yīng)改用其他藥物，有報道發(fā)現(xiàn)二甲雙胍治療中發(fā)生維生素B12缺乏并主張適當(dāng)補充之。

(3)α-葡萄糖苷酶抑制藥阿卡波糖(拜糖平)

是德國Boyer公司開發(fā)的1990年上市的又一類新的抗糖尿病藥物，現(xiàn)已有50多個國家銷售。它通過可逆性競爭抑制小腸絨毛刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，減慢碳水化合物在腸道內(nèi)的降解，延緩其吸收從而有效地降低餐后血糖峰值。其降糖作用與劑量相關(guān)，降血糖的同時血漿胰島素和甘油三酯水平也有顯著降低。通過觀察發(fā)現(xiàn)100mg，3次/d(吃第一口飯后立即服用)24周時空腹及餐后1h血糖均值下降3.2?0.3及5.8?0.5mmol/L。主要副作用為腹脹，多能忍受，與劑量相關(guān)并且有自行緩解傾向。其機理是劑量無過大時碳水化合物在小腸上段的消化過度抑制，有較多剩余碳水化合物進入下段小腸及結(jié)腸。細(xì)菌分解后產(chǎn)氣較多，減少劑量有助于改善癥狀，此外經(jīng)一段時間治療后下段小腸α-葡萄糖苷酶被誘導(dǎo)出來故癥狀也可減輕，本品對肝腎功能無影響。

(4)胰島素增效劑

羅格列酮(Avandia)：為美國Smitldine Beecham公司研制的新噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與作用和曲格列酮相似，但其作用比曲格列酮強約100倍，而其肝毒性明顯低于曲格列酮。至今臨床觀察數(shù)千例病人，尚未發(fā)現(xiàn)有明顯肝毒性者，但有肝病或肝功損害的病人其清除明顯減低，尚未發(fā)現(xiàn)有腎臟損害。

羅格列酮每片2mg、4mg、8mg，劑量2～8mg/d，1～2次/d口服。

(5)非磺脲結(jié)構(gòu)口服藥

瑞格列奈(rapaglinide，Novonorm、諾和龍)。由丹麥NovoNordisk公司研制。其化學(xué)結(jié)構(gòu)屬甲酰甲基苯甲酸(CMBA)，與傳統(tǒng)的磺脲類結(jié)構(gòu)不同，但其降糖機制也是通過抑制胰島B細(xì)胞膜上的ATF-敏感鉀通道。鈣離子內(nèi)流而刺激胰島素釋放，但其在B細(xì)胞膜上的結(jié)合位點不同于磺脲類，而且不促進胰島素分泌及不抑制胰島素的生物合成。其降糖作用比格列本脲(優(yōu)降糖)強10～20倍，刺激胰島素分泌，作用快，持續(xù)時間短，口服吸收快(0.5～1.5h)，半衰期為1～1.5h。有利于降低餐后血糖，主要有肝臟代謝，由膽汁排出。低血糖發(fā)生率為16%(格列本脲(優(yōu)降糖)為20%)，但嚴(yán)重低血糖反應(yīng)發(fā)生明顯低于磺脲類藥物。因此瑞格列奈(諾和龍)是較安全的口服降糖藥，無肝腎毒性作用且胃腸道反應(yīng)罕見。

瑞格列奈每片0.5mg、1mg，每次0.25～0.5mg，進餐即時服用，最大劑量4mg。

(6)口服降糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用

①磺酰脲類與雙胍類合用：磺酰脲類是非肥胖2型DM的第一線藥物，雙胍類是肥胖2型DM的第一線藥物。非肥胖2型DM在磺酰脲類藥物失效時加用二甲雙胍可使1/2～2/3病例在數(shù)年內(nèi)血糖控制滿意。但原以雙胍類藥物治療者再加以磺酰脲類則較少應(yīng)用。此二藥組合時應(yīng)全面考慮兩種藥物的副作用。開始以“兩個”小劑量，然后根據(jù)需要使劑量逐漸增加。治療開始時因基線血糖水平較高，可能需1～2周才能達滿意效果。長期治療中血糖會進一步下降，屆時一定要逐步減少藥物劑量以防發(fā)生低血糖。

②磺胺脲與阿卡波糖(拜糖平)合用：這種聯(lián)合可明顯改善病人的血糖控制，飲食加磺脲藥控制很差的病例加以阿卡波糖 100mg ，3次/d，使餐后血糖下降58%?10%，還有人發(fā)現(xiàn)這種聯(lián)合使OGTT血糖、胰島素曲線下面積下降15%～18%，且對格列本脲(優(yōu)降糖)的藥物動力學(xué)無影響。

③雙胍類與阿卡波糖(拜糖平)合同：這兩種藥物胃腸道副作用的“疊加”，如果想做這種聯(lián)合，應(yīng)考慮到阿卡波糖可能會修正二甲雙胍的藥物動力學(xué)作用。

(7)胰島素

胰島素是IDDM治療的必需，沒有合理的胰島素治療1型DM患者不僅并發(fā)癥進展迅速，經(jīng)常因急性并發(fā)癥住院搶救，生存時時刻刻受到危脅。2型DM病人在飲食、運動及口服降糖藥物治療均不能使血糖滿意控制時，也應(yīng)及時加用或改用胰島素治療。我們通常稱這些需要有胰島素治療的2型DM為“Insulin required”病人而不稱其胰島素“依賴”(Dependent)型。詳細(xì)討論各種胰島素治療更為重要。作為總的原則，發(fā)生糖尿病酮癥(伴或不伴有酸中毒)高滲非酮癥昏迷，進行性視網(wǎng)膜病變，活動性肺結(jié)核，急性感染，手術(shù)、妊娠，有嚴(yán)重肝、腎功能損害則均需用胰島素治療。恰當(dāng)?shù)目诜堤撬幬镏委熆崭寡侨猿^10mmol/L者也應(yīng)用胰島素治療。由于免疫學(xué)診斷技術(shù)的進步近年來胰島素的使用有進一步擴大的趨勢。抗胰島細(xì)胞抗體(ICA)及谷氨酰脫羧酶(GAD)抗體測定的開展使醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)原來臨床診斷的2型DM實際上是一類緩慢發(fā)展型的1型DM，又稱成人緩進型自家免疫性糖尿病(latent autolmmune diabetesin adrlt，LADA)。對這部分人早期使用小劑量胰島素治療會有利于保護殘存的胰島B細(xì)胞功能從而有利于長期血糖控制和減少并發(fā)癥。這類病人的臨床特征為：非肥胖、C肽(或胰島素)水平較低、有些已發(fā)生過酮癥。免疫學(xué)測定常發(fā)現(xiàn)ICA或GAD抗體陽性，部分病人伴有其他自家免疫性疾病，如Graves病，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。從口服降糖藥過渡到胰島素治療者，治療初始階段每日胰島素劑量僅為0.3～0.5U/kg體重。可從小劑量餐前正規(guī)胰島素4U開始后逐漸增加至餐前6U。每日總量超過20U者應(yīng)將劑量進行分配：早餐前劑量最多，晚餐前次之，午餐前再次之(例12U，8U，6U)。治療中全日劑量及其分配均應(yīng)根據(jù)血糖水平調(diào)整。如用 中效胰島素(NPN)，劑量分配可按早餐前、晚餐前比例2∶1。混合用正規(guī)胰島素與長效胰島素 (PZIO時PZI不宜超過 RI的1/2)。混合用NPH和RI時比例為2∶1或3∶1為宜。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)在我國上述常規(guī)的胰島素治療法并未能在多數(shù)病人使血糖水平達良好控制，在世界范圍內(nèi)情況稍好些但也難令人滿意。近來國際上根據(jù)美國胰島素依賴型糖尿病多中心治療經(jīng)驗，提倡進行強化治療。這種治療要求將患者血糖控制到接近正常的水平：空腹血糖70mg%～120mg%，餐后2h血糖低于180mg%，凌晨3點血糖大于65mg%，糖化血紅蛋白(HbAIc)低于6.05%，上述目標(biāo)以每日注射3次4次胰島素來實現(xiàn)。結(jié)果顯示糖尿病視網(wǎng)膜病變減少54%～76%，微量白蛋白尿減少39%，臨床蛋白尿減少54%，神經(jīng)病變減少60%，足見良好的血糖控制對糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的影響，強化治療的副作用是使嚴(yán)重低血糖增加2～3倍，趨向超重的風(fēng)險增加1/3。有增殖性或嚴(yán)重非增殖性視網(wǎng)膜病變者的強化治療開始階段有使視網(wǎng)膜病惡化的危險。因此，提出強化治療的禁忌證為下述病例：有不自覺性低血糖，有活動性增殖性視網(wǎng)膜病變，已有冠心病或腦血管病，有晚期糖尿病并發(fā)癥預(yù)期壽命不超過10年，無法進行自我監(jiān)測血糖者，治療中根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素。

頑固病例有條件也可使用胰島素泵治療，也要酌用RI與長效胰島素(PZI)聯(lián)合應(yīng)用。

目前國內(nèi)市場銷售的胰島素有動物(牛、豬)胰島素和基因工程合成的人胰島素。國產(chǎn)的有短效及長效胰島素，進口有丹麥諾和諾德(Novo Nordisk)公司的短效、中效及長效胰島素。

(8)胰島素與口服降糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用

①磺酰脲類與胰島素：磺酰脲類在2型DM病人開始應(yīng)用時有效，一段時間后即使用足量空腹血糖仍在180mg%以上，稱為繼發(fā)失效，其發(fā)生率約為每年5%。這些繼發(fā)失效病例如加用小量胰島素治療會使許多病人血糖在相當(dāng)長時間內(nèi)得到滿意控制。聯(lián)合應(yīng)用的方式有2種：白天加用正規(guī)胰島素或夜間加用NPH。一些專家認(rèn)為這類病人日間血糖難以控制是因為空腹血糖過高，而空腹血糖高是肝臟輸出葡萄糖過多。睡前注射NPH可能抑制這種“輸出”，從而使空腹血糖顯著降低，在此基礎(chǔ)上日間血糖控制也較為容易。他們使用NPH從小劑量(20U/1.73m2)逐漸增大劑量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單獨小劑量NPH組及單獨磺脲藥物(SU)組空腹血糖均未滿意下降，而小劑量NPN SU組空腹血糖從13.6?0.8mmol/L降至8.0?0.6mmol/L，大劑量NPN(40U/1.73m2) SU可使血糖進一步下降。單獨大劑量NPN(38?4U/d)效果與小劑量NPH SU效果相似。

②胰島素與雙胍類：雙胍類藥物明顯降低2型DM外周組織及肝臟的胰島素抵抗，但國外尚缺乏胰島素與雙胍類藥物合用治療2型DM有何優(yōu)越性的報道，我們自己有限的經(jīng)驗是無論在1型DM和2型DM使用胰島素治療血糖波動較大時加用二甲雙胍可使血糖控制趨于平穩(wěn)。

③胰島素與阿卡波糖：三餐前正規(guī)胰島素治療，餐后血糖仍高者加用阿卡波糖常使餐后血糖顯著降低，有時甚至需要減少胰島素劑量。

4.糖尿病降糖治療中需注意的幾個問題

(1)如血糖控制不滿意應(yīng)逐例仔細(xì)詢問有無下述使血糖升高的因素

伴隨的感染、應(yīng)激、心理壓力、失眠、飲食不節(jié)、體重增加、心絞痛、降壓藥物及利尿劑應(yīng)用、胰島素劑型、注射部位的改變、女性處于月經(jīng)前期等等，予以相應(yīng)處理常使血糖控制變得容易。

(2)提高對低血糖的警覺

醫(yī)生往往重視高血糖，而對低血糖缺乏警覺。其實醫(yī)生和病人在糖尿病治療中常常要和低血糖打交道，低血糖后反跳性高血糖使高血糖更難于控制，出現(xiàn)這種情況必須采取果斷措施消滅低血糖(包括較大幅度減少藥物劑量及適時加餐)。

(3)注意體重變化

不能使體重恢復(fù)正常的降糖治療不應(yīng)稱做成功的治療。對于消瘦的應(yīng)使體重增加，超重或肥胖者應(yīng)使體重有所減輕直到接近“理想體重”。

5.糖尿病教育

糖尿病治療的目的是：①糾正代謝紊亂;②防止或延緩并發(fā)癥發(fā)生;③維持正常的工作能力;④恢復(fù)正常體重。若缺乏病人的密切配合單靠醫(yī)生一方的努力很難達此目的，因此讓病人了解和掌握糖尿病知識而主動積極參與治療的教育顯得越來越重要。糖尿病的病理，潛在的并發(fā)癥及治療的知識極為貧乏，以致于發(fā)生糖尿病后或者悲觀失望想及早退休或者四處尋找“根治”的靈丹妙藥而貽誤病情，因此糖尿病教育的內(nèi)容應(yīng)包括：

胰島素缺乏和胰島素抵抗的一般概念，它與高血糖及酮癥酸中毒的關(guān)系;糖尿病人基本飲食原則，包括標(biāo)準(zhǔn)熱量及飲食成分、定時定量進食的重要性;降糖藥藥物的劑型、作用原則，作用時間;胰島素的種類特點，自我注射技術(shù)(藥物抽取方法，注射部位的選擇);血糖自我監(jiān)測技術(shù)(從皮膚消毒、穿刺部位、取血樣、看血糖讀數(shù)及發(fā)現(xiàn)血糖測定儀的小故障、監(jiān)測次數(shù));病情惡化時的急救聯(lián)系;酮癥酸中毒的誘因及癥狀，低血糖的癥狀、危險及自我救助;糖尿病足的護理;運動種類的選擇及注意事項;便秘與視網(wǎng)膜病變心血管病變危險的聯(lián)系等等。

教育可由醫(yī)生和專職護士完成，可通過辦學(xué)習(xí)班集中訓(xùn)練、個別指導(dǎo)、看錄像等各種形式進行。我國的糖尿病教育工作尚不完善，需調(diào)動醫(yī)生、護士、病人家屬親友、醫(yī)藥廠家、新聞媒體各方面的積極性才能真正把這件事辦好。

當(dāng)然糖尿病的治療還應(yīng)包括相關(guān)其他疾病的治療，如高血壓的治療中盡量先用能改善，至少不損害機體胰島素敏感性的降壓藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑藥劑、α-受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥，而不選用噻嗪類利尿藥和β-受體阻滯藥。降血脂治療中的必降酯通過減低循環(huán)中的游離脂肪酸也會改善組織的糖利用。

二、預(yù)后

糖尿病目前尚不能根治，且患病率高，并發(fā)癥多，故預(yù)后差。糖尿病心血管病變已成為老年糖尿病的主要致死原因，據(jù)估計約1/3的IDDM和54%的NIDDM死于大血管病變。此外，老年糖尿病患者有更多的腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)系統(tǒng)病變及泌尿系、軟組織感染，成為致殘的重要原因。老年糖尿病患者不僅機體老化速度加快，同時，合并其他慢性疾病的機會多于非糖尿病患者，也明顯地影響他們的生活質(zhì)量。

糖尿病的死亡率不超過7/10萬，約占人群總死亡率的1.5%。老年糖尿病的死因除第1位的大血管病變外，其次是糖尿病腎病及感染性疾病，高滲性昏迷雖發(fā)生率低，但一旦發(fā)生病死率可達20%～40%。高齡在糖尿病死亡中占有顯著地位，多死于與糖尿病有關(guān)的并發(fā)癥或合并癥。

IGT可認(rèn)為是糖尿病病前的一種過渡狀態(tài)。對老年IGT的多年隨訪研究，50%繼續(xù)為IGT，30%恢復(fù)正常，20%轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿。贽D(zhuǎn)變率約為1%～5%，亦應(yīng)引起重視。