一、癥狀

　　1.腰椎間盤突出癥的臨床癥狀

　　根據髓核突(脫)出的部位、大小以及椎管矢狀徑大小、病理特點、機體狀態(tài)和個體敏感性等不同，其臨床癥狀可以相差懸殊。因此，對本病癥狀的認識與判定，必須全面了解，并從其病理生理與病理解剖的角度加以推斷。現就本病常見的癥狀闡述如下。

　　(1)腰痛：

　　95%以上的腰椎間盤突(脫)出癥患者有此癥狀，包括椎體型者在內。

　　①機制：主要是由于變性髓核進入椎體內或后縱韌帶處，對鄰近組織(主為神經根及竇-椎神經)造成機械性刺激與壓迫，或是由于髓核內糖蛋白、β-蛋白溢出和組胺(H物質)釋放而使相鄰近的脊神經根或竇-椎神經等遭受刺激引起化學性和(或)機械性神經根炎之故。

　　②表現：臨床上以持續(xù)性腰背部鈍痛為多見，平臥位減輕，站立則加劇，在一般情況下可以忍受，并容許腰部適度活動及慢步行走，主要是機械壓迫所致。持續(xù)時間少則2周，長者可達數月，甚至數年之久。另一類疼痛為腰部痙攣樣劇痛，不僅發(fā)病急驟突然，且多難以忍受，非臥床休息不可。此主要是由于缺血性神經根炎所致，即髓核突然突出壓迫神經根，致使根部血管同時受壓而呈現缺血、淤血、乏氧及水腫等一系列改變，并可持續(xù)數天至數周(而椎管狹窄者亦可出現此征，但持續(xù)時間甚短，僅數分鐘)。臥木板床、封閉療法及各種脫水劑可起到早日緩解之效。

　　(2)下肢放射痛：

　　80%以上病例出現此癥，其中后型者可達95%以上。

　　①機制：與前者同一機制，主要是由于對脊神經根造成機械性和(或)化學性刺激之故。此外，通過患節(jié)的竇椎神經亦可出現反射性坐骨神經痛(或稱之為“假性坐骨神經痛”)。

　　②表現：輕者表現為由腰部至大腿及小腿后側的放射性刺痛或麻木感，直達足底部;一般可以忍受。重者則表現為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者雖仍可步行，但步態(tài)不穩(wěn)，呈跛行;腰部多取前傾狀或以手扶腰以緩解對坐骨神經的張應力。重者則臥床休息，并喜采取屈髖、屈膝、側臥位。凡增加腹壓的因素均使放射痛加劇。由于屈頸可通過對硬膜囊的牽拉使對脊神經的刺激加重(即屈頸試驗)，因此患者頭頸多取仰伸位。

　　放射痛的肢體多為一側性，僅極少數中央型或中央旁型髓核突出者表現為雙下肢癥狀。

　　(3)肢體麻木：

　　多與前者伴發(fā)，單純表現為麻木而無疼痛者僅占5%左右。此主要是脊神經根內的本體感覺和觸覺纖維受刺激之故。其范圍與部位取決于受累神經根序列數。

　　(4)肢體冷感：

　　有少數病例(約5%～10%)自覺肢體發(fā)冷、發(fā)涼，主要是由于椎管內的交感神經纖維受刺激之故。臨床上常可發(fā)現手術后當天患者主訴肢體發(fā)熱的病例，與此為同一機制。

　　(5)間歇性跛行：

　　其產生機制及臨床表現與腰椎椎管狹窄者相似，主要原因是在髓核突出的情況下，可出現繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥的病理和生理學基礎;對于伴有先天性發(fā)育性椎管矢狀徑狹小者，脫出的髓核更加重了椎管的狹窄程度，以致易誘發(fā)本癥狀。

　　(6)肌肉麻痹：

　　因腰椎間盤突(脫)出癥造成癱瘓者十分罕見，而多系因根性受損致使所支配肌肉出現程度不同的麻痹征。輕者肌力減弱，重者該肌失去功能。臨床上以腰5脊神經所支配的脛前肌、腓骨長短肌、趾長伸肌及姆長伸肌等受累引起的足下垂癥為多見，其次為股四頭肌(腰3～4脊神經支配)和腓腸肌(骶1脊神經支配)等。

　　(7)馬尾神經癥狀：

　　主要見于后中央型及中央旁型的髓核突(脫)出癥者，因此臨床上少見。其主要表現為會陰部麻木、刺痛，排便及排尿障礙，陽痿(男性)，以及雙下肢坐骨神經受累癥狀。嚴重者可出現大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀。

　　(8)下腹部痛或大腿前側痛：

　　在高位腰椎間盤突出癥，當腰2、3、4神經根受累時，則出現神經根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內側疼痛。另外，尚有部分低位腰椎間盤突出癥患者也可出現腹股溝區(qū)或大腿前內側疼痛。有腰3～4椎間盤突出者，有1/3的有腹股溝區(qū)或大腿前內側疼痛。其在腰4～5與腰5～骶1間隙椎間盤突出者的出現率基本相等。此種疼痛多為牽涉痛。

　　(9)患肢皮溫較低：

　　與肢體冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神經性血管收縮。或是由于激惹了椎旁的交感神經纖維，引發(fā)坐骨神經痛并小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。此種皮溫減低的現象，在骶1神經根受壓者較腰5神經根受壓者更為明顯。反之，髓核摘除術后，肢體即出現發(fā)熱感。

　　(10)其他：

　　視受壓脊神經根的部位與受壓程度、鄰近組織的受累范圍及其他因素不同，尚可能出現某些少見的癥狀，如肢體多汗、腫脹、骶尾部痛及膝部放射痛等多種癥狀。

　　2、體征

　　(1)一般體征：

　　主要指腰部與脊柱體征，屬本病共性表現，包括：

　　①步態(tài)：在急性期或神經根受壓明顯時，患者可出現跛行、一手扶腰或患足怕負重及呈跳躍式步態(tài)等。而輕型者可與常人無異。

　　②腰椎曲度改變：一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰或前凸減小。少數病例甚至出現后凸畸形(多系合并腰椎椎管狹窄癥者)。

　　③脊柱側凸：一般均有此征。視髓核突出的部位與神經根之間的關系不同而表現為脊柱彎向健側或彎向患側。如髓核突出的部位位于脊神經根內側，因脊柱向患側彎曲可使脊神經根的張力減低，所以腰椎彎向患側;反之，如突出物位于脊神經根外側，則腰椎多向健側彎曲。實際上，此僅為一般規(guī)律，尚有許多因素，包括脊神經的長度、椎管內創(chuàng)傷性炎性反應程度、突出物距脊神經根的距離以及其他各種原因均可改變脊柱側凸的方向。

　　④壓痛及叩痛：壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎節(jié)相一致，約80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁相當于骶棘肌處。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神經根的背側支受刺激之故。此外，叩擊雙側足跟亦可引起傳導性疼痛。合并腰椎椎管狹窄癥時，棘間隙部亦可有明顯壓痛。

　　⑤腰部活動范圍：根據是否為急性期、病程長短等因素不同，腰部活動范圍的受限程度差別亦較大。輕者可近于正常人，急性發(fā)作期則腰部活動可完全受限，甚至拒絕測試腰部活動度。一般病例主要是腰椎前屈、旋轉及側向活動受限;合并腰椎椎管狹窄癥者，后伸亦受影響。

　　⑥下肢肌力及肌萎縮：視受損的神經根部位不同，其所支配的肌肉可出現肌力減弱及肌萎縮征。臨床上對此組病例均應常規(guī)行大腿及小腿周徑測量和各組肌肉肌力測試，并與健側對比觀察并記錄之，再于治療后再加以對比。

　　⑦感覺障礙：其機制與前者一致，視受累脊神經根的部位不同而出現該神經支配區(qū)感覺異常。陽性率達80%以上，其中后型者達95%。早期多表現為皮膚過敏，漸而出現麻木、刺痛及感覺減退。感覺完全消失者并不多見，因受累神經根以單節(jié)單側為多，故感覺障礙范圍較小;但如果馬尾神經受累(中央型及中央旁型者)，則感覺障礙范圍較廣泛。

　　⑧反射改變：亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4脊神經受累時，可出現膝跳反射障礙，早期表現為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，臨床上以后者多見。腰5脊神經受損時對反射多無影響。第1骶神經受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經的定位意義較大。

　　(2)特殊體征：

　　指通過各種特殊檢查所獲得的征象。臨床上意義較大的主要有：

　　①屈頸試驗(Lindner征)：又名Lindner征。囑患者站立、仰臥或端坐，檢查者將手置于頭頂，并使其前屈。如患側下肢出現放射痛，則為陽性，反之為陰性。椎管型者陽性率高達95%以上。其機制主要是由于屈頸的同時，硬脊膜隨之向上移位，以致使與突出物相接觸的脊神經根遭受牽拉之故。本試驗既簡單、方便，又較為可靠，特別適用于門診及急診。

　　②直腿抬高試驗：患者仰臥，使患膝在伸直狀態(tài)下被向上抬舉，測量被動抬高的角度并與健側對比，此稱為直腿抬高試驗。本試驗自1881年Forst首次提出以來已為大家所公認。本試驗對愈是下方的神經根作用愈大，陽性檢出率也愈高(抬舉角度也愈小)。此外，突出物愈大，根袖處水腫及粘連愈廣泛，則抬舉角度愈小。

　　在正常情況，下肢抬舉可達90以上，年齡大者，角度略下降。因此，抬舉角度愈小其臨床意義愈大，但必須與健側對比;雙側者，一般以60為正常和異常的分界線。

　　③健肢抬高試驗(又稱Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征)：健側肢體直腿抬高時，健側的神經根袖可牽拉硬膜囊向遠端移位，從而使患側的神經根也隨之向下移動。當患側椎間盤突出在神經根的腋部時，神經根向遠端移動則受到限制，引起疼痛。如突出的椎間盤在肩部時，則為陰性。檢查時患者仰臥，當健側直腿抬高時，患側出現坐骨神經痛為陽性。

　　④Laseque征：有人將此征與前者合為一類，也有人主張分述之。即將髖關節(jié)與膝關節(jié)均置于屈曲90°狀態(tài)下，再將膝關節(jié)伸直到180°，在此過程中如患者出現下肢后方放射性疼痛，則為陽性。其發(fā)生機制主要是由于伸膝時使敏感的坐骨神經遭受刺激、牽拉之故。

　　⑤直腿抬高加強試驗：又稱Bragard征，即在操作直腿抬高試驗達陽性角度時(以患者訴說肢體放射痛為準)，再將患肢足部向背側屈曲以加重對坐骨神經的牽拉。陽性者主訴坐骨神經放射痛加劇。本試驗的目的主要是除外肌源性因素對直腿抬高試驗的影響。

　　⑥仰臥挺腹試驗：患者取仰臥位，做挺腹抬臀的動作，使臀部和背部離開床面。此時，如果主訴患肢坐骨神經出現放射性疼痛，則為陽性。

　　⑦股神經牽拉試驗：患者取俯臥位，患肢膝關節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關節(jié)處于過伸位，當過伸到一定程度出現大腿前方股神經分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。但近年來亦有人用于檢測腰4～5椎間盤突出的病例，其陽性率可高達85%以上。

　　⑧其他試驗：諸如腘神經或腓總神經壓迫試驗、下肢旋轉(內旋或外旋)試驗等，主要用于其他原因所引起的坐骨神經痛疾患。

　　對典型病例的診斷，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術廣泛應用的今天。但對于非典型者，或是椎體型、中央型等病例，則易于誤診，應注意防止。

　　二、診斷

　　1.一般病例的診斷

　　(1)詳細的病史。

　　(2)仔細而全面的體格檢查，并應包括神經系統(tǒng)檢查。

　　(3)腰部的一般癥狀。

　　(4)特殊體征。

　　(5)腰椎X線平片及其他拍片。

　　(6)酌情選用磁共振、CT、超聲波檢查及肌電圖檢查等。

　　(7)非不得已，一般不宜選用脊髓造影;椎間盤造影因易將診斷引入歧途，原則上不采用。

　　2.特殊類型椎間盤突(脫)出癥的診斷

　　(1)中央型：

　　臨床上并非少見，但易與馬尾處脊髓腫瘤相混淆。其診斷要點除前述各項外，主要依據以下特點：

　　①具有馬尾神經受累癥狀：包括雙下肢的感覺、運動功能及膀胱、直腸功能障礙。

　　②站立時及白天癥狀明顯，臥床時及夜晚癥狀緩解(與脊髓腫瘤相反)。

　　③腰椎穿刺：顯示奎氏試驗多屬通暢或不完全性梗阻，腦脊液檢查蛋白定量多正常(而腫瘤則多呈現完全性梗阻及蛋白含量增高等)。

　　④MRI檢查：一般多需行磁共振或CT檢查，均有陽性發(fā)現。

　　(2)椎體型(前緣型)腰椎間盤突出癥：

　　根據下述特點進行確診：

　　①臨床癥狀：與腰椎間盤病(盤源性腰痛)相似，以腰背酸痛為主，垂直加壓有加重感;一般無根性癥狀。

　　②X線片顯示典型所見：前緣型于側位X線片上見椎體前緣有一三角形骨塊;正中型則顯示Schmorl結節(jié)樣改變。

　　③CT及磁共振檢查：有助于本型的確診，應常規(guī)檢查。

　　(3)高位腰椎間盤突(脫)出癥：

　　指腰3以上椎節(jié)，即腰1～2和腰2～3者，其發(fā)生率約占全部病例的1%～3%。對其診斷主要依據：

　　①高位腰脊神經根受累癥狀：包括股四頭肌無力、萎縮，大腿前方(達膝部)疼痛、麻木以及膝跳反射障礙等，在所有病例中，此組癥狀約占60%～80%。

　　②腰部癥狀：80%以上病例出現腰部癥狀，并于相應椎節(jié)的棘突處有叩擊痛及傳導痛。半數以上病例于椎旁有壓痛。

　　③截癱癥狀：少見，約10%的病例可突然發(fā)生下肢截癱癥狀。因其后果嚴重，必須重視。

　　④坐骨神經癥狀：約20%的病例出現，主要因腰3～4椎節(jié)的脊神經受波及所致。

　　⑤其他：一般多按常規(guī)行磁共振或CT檢查進行確診，并應注意與脊髓腫瘤的鑒別。

　　(4)腰椎椎間盤病(盤源性腰痛)：

　　近年來發(fā)現其并非少見，好發(fā)于腰椎椎管矢狀徑較寬的病例，其病理特點是椎節(jié)退變嚴重，具有損傷性關節(jié)炎的特征，但少有刺激或壓迫神經根者。臨床上主要表現為：

　　①腰痛：又稱為椎間盤源性腰痛，一般不伴有下肢坐骨神經癥狀，其機制系椎節(jié)退變后對局部竇椎神經的刺激與壓迫所致，病理性代謝產物亦參與其中。碎裂、后突的髓核可隨著腰部活動而使癥狀加劇，尤其是過度前屈和仰伸時;垂直加壓試驗可使疼痛加劇。

　　②腰椎不穩(wěn)：在動力性腰椎X線平片上可清晰地顯示腰椎椎節(jié)的梯形變，并在臨床上表現為腰部活動受限，但卻少有下肢神經癥狀。

　　③影像學檢查：主要顯示腰椎椎節(jié)損傷性關節(jié)炎特征，尤以CT及MRI檢查更為明顯。早期MRI-T2加權像顯示后纖維環(huán)有高信號區(qū)(high-intensity   zone，HIZ)。但其椎管矢狀徑大多較寬，少有根性受壓征。

　　④好發(fā)椎節(jié)：以腰4～5椎節(jié)最為多見，其次為腰5～骶1，腰3～4以上甚為少見。

　　(5)其他：

　　指對多椎節(jié)椎間盤突出、最外側型突出及青少年或高齡椎間盤突出等臨床較少見者，如能注意檢查，并按常規(guī)行磁共振等特殊檢查，一般均可確診。

　　3.定位診斷

　　通過病史與細致的體檢不僅能作出腰椎間盤突(脫)出癥的診斷，而且基本上能夠作出定位診斷。這主要是根據不同神經根在受突出椎間盤組織壓迫下所產生的特有   的定位癥狀和體征。95%以上的腰椎間盤突出癥發(fā)生在腰4～5或腰5～骶1椎間隙，壓迫腰5或骶1神經根，主要產生坐骨神經痛的各種癥狀;另有1%～2   %腰椎間盤突出發(fā)生在腰3～4椎間隙，壓迫腰4神經根，可出現股神經痛癥狀。

　　4，腰椎間盤突(脫)出癥的分型

　　根據髓核突(脫)出的部位與方向不同，可分類為：

　　(1)椎體型：

　　即指變性的髓核穿過下方(多見)或上方(少見)纖維環(huán)，再穿過軟骨板呈垂直狀或斜向進入椎體中部或椎體邊緣的髓核突出。既往認為此型少見，實際上，如能對腰痛患者進行全面檢查，此型患者不低于10%;尸體解剖材料表明此型所占比例可高達35%。此型又可分為：

　　①前緣型：指髓核穿入椎體邊緣(以下一椎體的前上緣為多見)，使該邊緣出現一個三角形骨塊樣外觀(故臨床上誤診為椎體邊緣骨折者時有發(fā)生)。本型臨床上較多見，曲綿域(1982)在102位體操運動員中發(fā)現有32例，占31.3%，較一般3%～9%的發(fā)生率為高，可能與此組運動員的訓練方式及活動量等有關。其發(fā)生機制主要是腰背部后伸，椎間隙內壓力增高，髓核向前移位并突入椎體。

　　視脫出后的病程不同而呈現不同形態(tài)，后期可構成椎體邊緣骨贅的一部分。

　　②正中型：指髓核垂直或近垂直狀向上或向下穿過軟骨板進入椎體中，并形成Schmorl結節(jié)樣改變。因臨床上癥狀輕微或無癥狀，因此不易診斷，尸檢發(fā)現者約在15%～38%之間。

　　突出物可大可小，大者易被X線或CT、磁共振檢查所發(fā)現，小者則常被遺漏。在正常情況下，變性的髓核不易穿過軟骨板上的小滲透孔，但如遇后天損害、軟骨板變薄或恰巧穿至血管通道遺跡處，則可引起此型。

　　(2)椎管型：

　　或稱后型，指髓核穿過纖維環(huán)向椎管方向突出者。脫出的髓核停于后縱韌帶前方者，稱為“椎間盤突出”;穿過后縱韌帶抵達椎管內者，則稱“椎間盤脫出”。

　　根據突(脫)出物所處解剖位置不同而又可分為以下5型。

　　①中央型：指突(脫)出物位于椎管前方正中央處者，主要引起對馬尾神經的刺激或壓迫。個別病例髓核可穿過硬膜囊壁進入蛛網膜下隙。本型在臨床上主要表現為雙側下肢及膀胱、直腸癥狀。其發(fā)生率約為2%～4%。

　　②中央旁型：指突(脫)出物位于中央，但略偏向一側者。臨床上以馬尾神經癥狀為主，同時可伴有根性刺激癥狀。其發(fā)生率略高于前者。

　　③側型：指突出物位于脊神經根前方中部者，可略有偏移。主要引起根性刺激或壓迫癥狀;為臨床上最為多見者，約占80%左右。故提及本病的癥狀、診斷及治療等時，大多按此型進行闡述。

　　④外側型：突出物位于脊神經根的外側，多以“脫出”形式出現，因此不僅有可能壓迫同節(jié)(內下方)脊神經根，髓核亦有機會沿椎管前壁上移而壓迫上節(jié)脊神經根。因此，如行手術探查，應注意檢查。臨床上較少見，約占2%～5%左右。

　　⑤最外側型：即脫出的髓核移行至椎管前側方，甚至進入根管或椎管側壁。一旦形成粘連，甚易漏診，甚至于術中檢查時仍有可能被忽略，因此臨床上需注意，所幸其發(fā)生率僅為1%左右。