一、癥狀

(1)前庭周圍性眩暈

①良性發(fā)作性位置性眩暈

(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)：該病是引起眩暈的最常見疾病(約占眩暈患者的20%)，可分為3種類型，即后半規(guī)管性BPPV、水平性和前半規(guī)管性BPPV、水平半規(guī)管中的囊石病，但絕大多數(shù)屬于后半規(guī)管性(占所有BPPV的80%以上)。

A.后半規(guī)管性BPPV

患者常在頭部位置改變，如在起床、臥床時或仰頭時出現(xiàn)瞬間發(fā)作性眩暈，持續(xù)約幾秒鐘(一般不超過10s)，當頭部從動態(tài)恢復到某一固定位時眩暈迅即消失。故多數(shù)患者對頭位的變動有一種恐懼心理，起、臥床時可呈電影慢鏡頭似的分段逐漸緩慢進行，借以減輕眩暈。Hallpike位置性試驗時多數(shù)患者可誘發(fā)突發(fā)性眩暈和旋轉性眼震(稱位置性眼震)，眼震方向朝頭所偏方向(低的耳朵一側)，并與患側相一致。

本病為內(nèi)耳耳石器病變，頭顱外傷、耳病、老年、噪音性損傷或用鏈霉素等可使耳石變性，變性和破碎的耳石碎屑在半規(guī)管內(nèi)因頭位變動和在重力的作用下而移位，引起內(nèi)淋巴流動而激活后半規(guī)管的毛細胞受體，從而誘發(fā)眩暈和眼球震顫。該病經(jīng)治療預后良好，但后期易復發(fā)，平均隨訪18個月以后約1/3的患者復發(fā)。

B.水平性和前半規(guī)管良性位置性眩暈

除后半規(guī)管外，現(xiàn)已逐漸認識到水平半規(guī)管或前半規(guī)管亦偶可引起良性發(fā)作性位置性眩暈。這種變異型的癥狀亦可由半規(guī)管內(nèi)活動的耳石碎屑所致。患者既可以是以該種少見類型首次發(fā)病，更多是繼發(fā)于后半規(guī)管性位置性眩暈患者做體位療法之后的并發(fā)癥。診斷水平性半規(guī)管位置性眩暈時，囑患者仰臥位，將頭偏向一側時可迅速誘發(fā)出(無潛伏期)水平性眼震，眼震方向是朝向偏頭時耳朵低的一側，持續(xù)30～60s。

C.水平半規(guī)管中的囊石病(intracapsular lithiasis)

此類患者均有后半規(guī)管位置性眩暈的病史，臨床表現(xiàn)為無論頭偏向哪側均出現(xiàn)位置性眩暈，伴持續(xù)水平性眼震，方向朝轉頭后耳朵位置較高的一側。癥狀持續(xù)數(shù)天后緩解，即可自發(fā)緩解或在體位療法治療后緩解。目前認為附著在水平半規(guī)管上的碎屑是最可能的致病原因。尚無特別的治療方法，但頭部的震動和搖頭鍛煉可能有效。

②梅尼埃(Ménière)病

是迷路病變中有代表性的疾病，其特點是反復發(fā)作的眩暈，伴惡心、嘔吐、耳鳴，隨病變進展可逐漸發(fā)生耳聾。該病在眩暈中約占5.9%。

患者常突然發(fā)病，感周圍事物和自身的轉動和搖晃，故患者不能站立和走路。由于轉頭、甚至軀干的活動、燈光和聲音的刺激均可使眩暈加重，故患者喜閉目靜臥。多有耳鳴及耳充塞感，并在病變同側有耳聾。發(fā)作時有不同程度的自主神經(jīng)功能紊亂，如惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、腹瀉等。急性發(fā)作期常有眼球震顫，呈旋轉性或水平性，慢相向病側。每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，長者可達數(shù)天，發(fā)作可一周數(shù)次，也可緩解數(shù)月至數(shù)年。隨著病程的延長，眩暈發(fā)作程度逐漸減輕，而耳聾則漸呈跳躍式加重，當聽力完全喪失時，眩暈發(fā)作也即消失。耳聾一般為單側性，有10%可侵犯兩側。前庭功能試驗示病側前庭動能減弱或消失。除眼球震顫外，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無其他異常。

該病男女均可罹患，以40～50歲最多見，但年輕人和老年人也可發(fā)生。病理變化包括內(nèi)耳的淋巴液代謝失調(diào)、淋巴液分泌過多或吸收障礙，引起內(nèi)淋巴腔積水、膨脹、壓力升高，致使脆弱的耳蝸毛細胞變性，病理上未見炎癥或出血。曾推測陣發(fā)性眩暈發(fā)作和膜迷路破裂有關，導致感覺受體破壞，并使含鉀內(nèi)淋巴傾入外淋巴，從而使前庭神經(jīng)纖維麻痹。

本病可能為變態(tài)反應所致，也有提出由循環(huán)障礙、代謝障礙、病毒感染等因素引起。由明顯的內(nèi)耳疾病，如炎癥、動脈硬化、出血、耳硬化等所產(chǎn)生的類似內(nèi)耳眩暈癥臨床表現(xiàn)，稱為梅尼埃(Ménière)綜合征。

③迷路炎

迷路炎是急性或慢性中耳炎的常見并發(fā)癥，多因中耳化膿性炎癥直接破壞迷路的骨壁引起，少數(shù)是炎癥經(jīng)血行或淋巴擴散所致(化膿性迷路炎)。部分患者迷路并無感染的直接侵犯，受到鄰近化膿性中耳炎的影響，也能出現(xiàn)癥狀(漿液性迷路炎)。

臨床上中耳炎患者出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈并伴惡心、嘔吐時，提示合并迷路炎的可能。病情嚴重者眩暈甚劇，并有眼球震顫、聽力喪失、平衡失調(diào)等。全身癥狀也很明顯。外耳道檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，有助于診斷，并可與梅尼埃病鑒別。如簡單的瘺管試驗法陽性(以指壓外耳道口，反復數(shù)次，誘發(fā)眩暈)，表示可能有瘺管存在，有助于本病的診斷。

④藥物中毒性眩暈

多種藥物可引起內(nèi)耳及前庭神經(jīng)損害，其中首推氨基糖苷類抗生素。該類抗生素通過對前庭毛細胞的不可逆損傷而產(chǎn)生耳毒性。硫酸鏈霉素對內(nèi)耳前庭毒性較大，易引起眩暈，而雙氫鏈霉素則易致耳蝸損害產(chǎn)生耳聾。急性鏈霉素中毒多在用藥后數(shù)天內(nèi)發(fā)生眩暈、惡心、嘔吐。慢性中毒多見，常在用藥治療幾周后患者出現(xiàn)擺動幻覺、運動失調(diào)和輕度眩暈，并在1周后病情達高峰。

毒性的程度取決于抗生素治療的劑量和持續(xù)時間。但也可因個體敏感性不同而有僅用數(shù)克，甚至用藥1次后即發(fā)生眩暈者。老年患者和腎功能低下者更易發(fā)生。由于雙側前庭同時損害，患者僅表現(xiàn)輕度眩暈，更主要是一種周圍環(huán)境搖晃不穩(wěn)的擺動幻覺，即主要表現(xiàn)為軀干的平衡障礙，因此在行走、頭部轉動或轉身時癥狀更明顯，并在上述動作停止后，似覺原來的動作仍在繼續(xù)進行。軀干和頭部不動時，上述癥狀明顯好轉甚至消失。少見眼球震顫。前庭動能試驗示雙側前庭功能減退。眩暈持續(xù)數(shù)周至數(shù)月不等，個別在停藥后可持續(xù)數(shù)年，前庭功能恢復更慢。藥物使用史及其特征的臨床表現(xiàn)為診斷的主要依據(jù)。

新霉素、卡那霉素也可引起眩暈，但較鏈霉素為輕;慶大霉素、萬古霉素、多黏菌素B等引起者偶見。奎寧、水楊酸鹽引起耳蝸損害較重，前庭癥狀較輕，停藥后可消失。其他如三甲雙酮、苯妥英鈉、撲癇酮、口服避孕藥、乙醇、尼古丁及長期濫用巴比妥類藥物均可致眩暈。

⑤暈動病

或稱運動病，即暈車、暈船。由于坐車、船、飛機等時，內(nèi)耳的迷路受機械性刺激，引起前庭功能紊亂所致。主要表現(xiàn)眩暈、惡心及嘔吐，常伴面色蒼白、出冷汗、全身無力等。該病可能存在易感人群，但原因未明;睡眠不足、情緒不佳及不良刺激常為促發(fā)因素。

⑥迷路卒中

為突然發(fā)作的嚴重眩暈、惡心、嘔吐，并有耳鳴或聽力喪失，可發(fā)生迷路功能永久性損害。主要見于老年人內(nèi)聽動脈的閉塞，或迷路出血。患者年齡大、起病快，有身體其他部位的動脈硬化癥及既往無類似發(fā)作史等有助診斷。

⑦聽神經(jīng)瘤

聽神經(jīng)瘤患者主要表現(xiàn)慢性進行性耳聾，極少數(shù)患者早期可出現(xiàn)眩暈。部分患者亦可在起病后數(shù)月或數(shù)年后才出現(xiàn)眩暈。除有第Ⅷ對腦神經(jīng)損害外，還有Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對腦神經(jīng)麻痹、頭痛、共濟失調(diào)等。耳科檢查可發(fā)現(xiàn)病側有神經(jīng)性耳聾及前庭功能減弱的表現(xiàn)。腦干聽覺誘發(fā)電位患側可有各種異常，腦脊液蛋白質(zhì)增高，頭顱平片有病側內(nèi)聽道異常擴大或同時有骨質(zhì)破壞，頭顱CT、MRI在小腦腦橋角處顯示占位性病變，則診斷可肯定。

⑧前庭神經(jīng)元炎

指前庭神經(jīng)元(包含前庭神經(jīng)核、前庭神經(jīng)節(jié)和前庭周圍神經(jīng))的病變，是單次發(fā)作的急性單側周圍性前庭神經(jīng)功能減退或喪失的最常見的病變，約占眩暈的4%。臨床特征為急性起病的單次重癥眩暈發(fā)作，伴有惡心、嘔吐、不能活動，但而無耳鳴和耳聾。軀體易向病灶側傾倒，并有向對側快速水平或水平旋轉性眼球震顫，聽力檢查正常。多見于青、中年患者，兒童和老年偶可罹患。病因未明，多數(shù)患者病前有上呼吸道感染史，推測可能與病毒感染有關。檢查可發(fā)現(xiàn)一側前庭神經(jīng)麻痹。本病為良性病變，患者的嚴重癥狀在數(shù)天內(nèi)可逐漸減輕，但病程較長，癥狀常持續(xù)數(shù)周。少數(shù)患者眩暈發(fā)作呈反復性。

(2)前庭中樞性眩暈

本類眩暈主要屬于腦干性，其損害包括前庭核及其聯(lián)系，因前庭及耳蝸纖維在進入延髓和腦橋是分開的，故聽力可不受累。

腦干病變所發(fā)生的眩暈伴發(fā)惡心、嘔吐、眼球震顫及不平衡，較迷路病損者頑固;其眼球震顫為垂直性，較粗大，向一側凝視時較明顯且持久。腦干病變的眩暈常同時有腦干其他結構(腦神經(jīng)及各種傳導束)的損害表現(xiàn)。

①椎-基底動脈缺血

眩暈為椎-基底動脈缺血性發(fā)作及其供應區(qū)腦干梗死的突出癥狀，50歲以上有高血壓及動脈硬化的患者突然出現(xiàn)眩暈，應考慮本病。眩暈為旋轉性、擺動性，有站立不穩(wěn)、行走有漂浮不穩(wěn)感。常伴腦干受損的其他癥狀，如復視、延髓麻痹征、平衡障礙、共濟失調(diào)及麻木等。

若眩暈發(fā)作持續(xù)僅數(shù)分鐘至數(shù)小時，最多在24h內(nèi)完全恢復，并反復發(fā)作，則臨床上稱為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。椎-基底動脈的TIA明顯較頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA發(fā)作頻繁，可每天發(fā)作多次，亦可間斷反復發(fā)作數(shù)周或數(shù)月，但一般并不是椎-基底動脈血栓形成的先兆。另外可有一特殊的猝倒發(fā)作，此因中腦紅核區(qū)域或腦干網(wǎng)狀結構的缺血，導致突發(fā)性四肢肌張力消失，使在站立或行走時發(fā)作倒地，迅即恢復，并無先兆，不伴有意識喪失。

②延髓背外側綜合征

又稱瓦倫貝格(Wallenberg)綜合征，是由各種病因引起的，病灶局限于延髓背外側部位的一組臨床癥候群。在老年人絕大多數(shù)由小腦后下動脈或椎動脈閉塞所致;在中、青年人亦可由炎癥、脫髓鞘病變、腫瘤、外傷等所引起。

臨床表現(xiàn)眩暈、平衡障礙、嘔吐、語言含糊不清及進食嗆咳等癥狀，檢查可見眼球震顫、病側軟腭及聲帶麻痹、交叉性或偏身性等各種類型的感覺障礙、病側霍納(Horner)征以及肢體小腦性共濟失調(diào)等體征。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和頭顱MRI檢查，一般不難診斷。

③腦干腫瘤

眩暈可呈持續(xù)性，可因頭部轉動而加重;病早期即出現(xiàn)腦干損害征如腦神經(jīng)麻痹、交叉性癱瘓;有明顯的眼球震顫及肢體共濟失調(diào)。根據(jù)進行性發(fā)展、多見于兒童及頭顱CT或MRI的發(fā)現(xiàn)可確診。

④多發(fā)性硬化

約1/3患者有眩暈，其中部分為首發(fā)癥狀，是一種逐漸加重的、旋轉性眩暈。眩暈程度一般較輕，但眼球震顫多見而且明顯，多為水平性或垂直性。可伴有惡心、嘔吐，耳鳴及耳聾少見。根據(jù)常有視神經(jīng)、腦干、小腦、脊髓、其他腦神經(jīng)及大腦半球損害的多個病灶，病程中有多次緩解和復發(fā)，各種誘發(fā)電位(腦干、視覺、體感)可發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶及頭顱CT或MRI檢查的典型異常表現(xiàn)，腦脊液中γ-球蛋白增高，IgG指數(shù)異常和有IgG寡克隆帶等，均有助于診斷。

⑤第四腦室腫瘤

由于腫瘤壓迫第四腦室底部，刺激前庭核及迷走神經(jīng)背核，常可引起劇烈眩暈、嘔吐，尤其在第四腦室有可活動性腫瘤(如囊腫)，當患者轉動頭部時可因突然閉塞腦脊液循環(huán)而發(fā)生嚴重眩暈，伴嘔吐及劇烈頭痛，稱布倫斯(Bruns)綜合征。如患者保持一定的頭位，避免突然變動位置，可以完全沒有癥狀。因在迅速改變頭位時，可引起眩暈，此種情況易被誤診為良性發(fā)作性位置性眩暈，需注意鑒別。

⑥眩暈性癲癇病

前庭系統(tǒng)的皮質(zhì)中樞在顳上回后部或顳頂交界處，這些區(qū)域的病變(腫瘤、動靜脈畸形、梗死、外傷性瘢痕)均可刺激皮質(zhì)而發(fā)生眩暈，患者有嚴重的旋轉感，或感覺外界環(huán)境向一側運動，伴有惡心，可有眼球震顫。有些在眩暈前或隨之可見一側耳鳴及對側感覺異常。眩暈可為發(fā)作的先兆，時間很短，一般僅數(shù)秒鐘，如放電擴散到顳葉其他區(qū)域，則隨后出現(xiàn)顳葉癲癇的其他癥狀，或出現(xiàn)全身性發(fā)作。少數(shù)患者以眩暈為惟一表現(xiàn)，此時需與其他眩暈發(fā)作鑒別，腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)棘、尖波及陣發(fā)性異常可助診斷。

⑦中樞性位置性眩暈

(central positional vertigo)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變，特別是第四腦室及周圍的病灶也可引起位置性眩暈。中樞性位置性眩暈發(fā)作沒有潛伏期，發(fā)作后持續(xù)時間長，缺乏眩暈的典型表現(xiàn)，眼震方向變化不定，體位療法不能緩解，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他癥狀和體征等，可與良性發(fā)作性位置性眩暈鑒別。中樞性位置性眩暈的發(fā)病率極低，其常見病因有脊髓小腦變性、多發(fā)性硬化、Ⅰ型Arnold-Chiari畸形以及小腦和腦干的腫瘤等。對疑診中樞性位置性眩暈者，須進行詳細神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查和頭顱MRI檢查，以除外顱內(nèi)占位性病變。

(3)其他

①頸性眩暈

頸部突然活動時、特別是向一側轉動或頭上仰時發(fā)生的眩暈稱頸性眩暈。其確切的病因尚有爭論，可能是因為脊髓前庭傳導沖動的改變，骨贅壓迫引起的椎-基底動脈缺血，以及頸椎強直引起的交感神經(jīng)叢受到刺激等所致。但主動脈弓綜合征和鎖骨下盜血綜合征亦可發(fā)生頸性眩暈。

由于老年人普遍存在無癥狀性頸椎病，故頸椎X線攝片對診斷并無幫助。診斷主要依據(jù)老年人在轉頸或仰頭時突然出現(xiàn)的眩暈，以及TCD檢查結果。但由于椎動脈行程較長，顱外段與頸椎解剖密切相關，因此椎-基底動脈TCD檢查除常規(guī)頭位外，還應包括頭部特殊位置如轉頸試驗，頸性眩暈的患者TCD轉頸試驗基底動脈血流速度下降20%以上則支持診斷。

②恐懼性位置性眩暈

(panic positional vertigo)：是一種常見的主觀平衡障礙性疾病，屬于精神性眩暈，臨床上易被誤診為器質(zhì)性眩暈。本病約占眩暈就診者的16%，中年人發(fā)病較多見，男女均可罹患。臨床診斷主要依據(jù)是：

A.盡管臨床的平衡功能檢查如龍貝格(Romberg)征、足尖足跟銜接行走(tandem walking)、單腳平衡試驗和常規(guī)姿勢圖示平衡功能正常，但患者站立或行走時有頭暈和主觀的平衡障礙。

B.持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分的發(fā)作性起伏不穩(wěn)感，或短暫的身體不適的錯覺。

C.雖然恐懼性位置性眩暈可自發(fā)發(fā)生，但患者通常認為一些不可避免的不適刺激(過橋、上梯、獨自在屋、上街)或社會刺激因素(在商店、飯館、音樂會、人群擁擠)為誘發(fā)因素。

D.絕大多數(shù)患者在眩暈發(fā)作期間或發(fā)作后存在自主神經(jīng)癥狀和焦慮。

E.有強迫觀念和行為的個性特征，情緒不穩(wěn)定，輕度抑郁。

F.發(fā)作常繼發(fā)于特別的情緒緊張、重病后、或器質(zhì)性前庭障礙以后，如常可在良性發(fā)作性位置性眩暈或前庭神經(jīng)元炎恢復后發(fā)病。

③顱腦外傷性眩暈

外傷后眩暈可由于損及內(nèi)耳、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)及其中樞聯(lián)結引起。也有耳石終末器受損而出現(xiàn)短期的位置性眩暈。嚴重顱腦損傷病例在第四腦室及導水管周圍可有點狀小出血。以致傷及前庭核及其與中樞的聯(lián)結。

外傷性眩暈除傷及迷路和前庭神經(jīng)外，少見自發(fā)性旋轉性眩暈，其主要表現(xiàn)為頭暈，常訴述其本身或周圍環(huán)境有運動，同時覺得不穩(wěn)，轉動或向上看等動作常可使之加重。腦震蕩患者出現(xiàn)的頭暈較外傷的其他癥狀持續(xù)更長時間。

④眼球運動障礙性眩暈

新近的眼肌麻痹伴有復視時，因空間失定向，可引起短暫的眩暈感，伴有惡心、搖晃，當患者向麻痹肌肉方向注視時最明顯。

⑤高空眩暈癥

屬生理性眩暈，是在高空向下看時由視覺誘發(fā)的眩暈綜合征，表現(xiàn)為主觀的體位和運動不穩(wěn)。這是由于注視者和固定目標之間極大距離產(chǎn)生的一種“距離眩暈”。高空眩暈和體位有關，在立位時最明顯，眼和目標間的距離是主要的因素而非凝視的方位。

二、診斷標準

根據(jù)病史分析及檢查結果的定位診斷

1、前庭末梢性眩暈——感受信息障礙

【癥狀】發(fā)作性運動錯覺性眩暈，頭部活動時加劇，通常在48小時后逐漸減輕，其后主要為平衡障礙，有耳蝸癥狀，惡心，嘔吐，焦慮。

【體征】眼震，共濟失調(diào)，偏點試驗陽性，偏倒。

聽力學：一側聽力損失。

眼震電圖：半規(guī)管功能減退，固視抑制。

2、腦干、小腦病變性眩暈

可有椎-基底動脈短暫缺血性眩暈，多發(fā)性硬化、腫瘤、基底動脈偏頭痛等疾患。

【癥狀】強烈的急性運動錯覺性眩暈，惡心，嘔吐，嚴重共濟失調(diào)，復視，面部無力，麻木，感覺異常，蹣跚，偏倒，咽下困難，意識喪失。

【體征】核內(nèi)眼肌麻痹，共濟失調(diào)征，聽力損失，吞咽障礙及構語障礙，感覺缺失，肢體無力或麻痹。

聽力學：蝸后性聽力損失失征象。

眼震電圖：水平或垂直性眼震，固視誘發(fā)眼震，掃視障礙，平滑跟蹤障礙，優(yōu)勢偏側，麻痹，強烈位置性眼震。

3、丘腦、皮層功能障礙性眩暈-知覺障礙

如腦震蕩后遺癥，藥物的作用，焦慮，心理障礙，過度換氣綜合癥，前庭性癲癇等。

【癥狀】頭暈，頭昏，暈厥，耳鳴，記憶力減退，平衡失調(diào)，疲勞，焦慮，情緒不穩(wěn)定，抑郁，認識障礙等。

【體征】檢查常無異常發(fā)現(xiàn)，癥狀多于體征，輕度不穩(wěn)，未能避免傾倒，立行不能(asta-sia，abasia)，不伴有惡心之嘔吐。

聽力學：正常。

眼震電圖：正常。

4、應明確眩暈的性質(zhì)

周圍性眩暈，眼球震顫多有固定方向;陣發(fā)的、偶發(fā)的或嚴重的眩暈發(fā)作，間歇期無異常者提示周圍性病因;單側耳聾伴耳鳴是周圍性病因;單側耳聾伴耳鳴是周圍神經(jīng)病變的可靠標志。中樞性眩暈，眼球震顫方向不固定;持續(xù)的眩暈或失平衡狀態(tài)，伴有眼球震顫與步態(tài)障礙者，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;復視、構音不清、共濟失調(diào)、單側輕癱等也提示中樞性病變。

5、前庭功能測驗、電測聽較有價值

頭顱攝片、腦電圖、腦脊液檢查、Cr、hmI、腦血管造影可進一步明確病因。