母兒ABO血型不合癥狀

ABO溶血病的癥狀輕重差別很大。多數病情不重，最早出現的癥狀是黃疸，一般在出生后24～48h內出現，3～7天內消退，易被視為生理性黃疸而漏診，有的僅在晚期出現貧血。重癥可發生死胎、重度黃疸，或重度貧血，但與Rh溶血病相比，不論是黃疸程度、貧血輕重、肝脾大小和膽紅素腦病發生率等都比較輕。

1.妊娠期診斷

(1)病史

以往有死胎、流產、早產或新生兒出生后很快死亡或于出生后24～36h內出現膽紅素腦病者，應及時想到并懷疑有母兒血型不合，并應做進一步檢查。

(2)血型檢查

孕婦及其丈夫均須做血型檢查。如丈夫為A型、B型或AB型而孕婦為O型，可能發生ABO血型不合。如丈夫為Rh陽性，孕婦為Rh陰性，可能發生Rh血型不合。發生新生兒溶血病時，要對母兒分別進行ABO及Rh血型鑒定。典型的Rh溶血病，母兒ABO血型常相同，母為Rh陰性，兒為Rh陽性，有時由于抗D抗體太多，將新生兒紅細胞幾乎全部覆蓋，可能誤將Rh陽性紅細胞判為Rh陰性。新生兒父親為Rh陽性，如母兒D抗原性相同，應注意是否為Rh系統中其他抗原(如E、C或c等)或其他少見血型抗原所致的同種免疫性溶血性貧血。

(3)抗體檢測

如孕婦血清學檢查陽性，說明已被致敏，應定期測lgG抗體效價。孕28～32周，每2周測1次;孕32周以上則每周測1次。Rh血型不合IgG抗體效價>1∶32，ABO血型不合IgG抗A(B)效價>1∶128，胎兒可能發生溶血病。不過，抗體效價僅做參考，因效價高低和胎嬰兒的發病及病情嚴重程度并不一定成正比，因為溶血病的發生還取決于胎盤對抗體通透的屏障作用;胎兒的保護性機制，即胎兒對溶血病的耐受能力等。

①孕婦血清學診斷方法

取孕婦血液6ml(5ml自凝血，1ml抗凝血)。另取丈夫血液2ml，加入抗凝管內。母兒血型不合時，血清中的抗體有完全與不完全兩種。后者能通過胎盤進入胎兒體內，故測定孕婦血清中的不完全抗體及其效價，對估計胎兒情況有臨床實用意義。

A.鹽水凝集試驗：檢查血清中是否含有完全抗體(IgM)。血清完全抗體與紅細胞抗原在生理鹽水中出現凝集。

B.膠體介質試驗：檢查血清中是否含有不完全抗體(IgG)。血清不完全抗體與紅細胞抗原在膠體介質中出現凝集。

C.木瓜酶試驗：用木瓜酶處理紅細胞后，再與血清不完全抗體結合，可在生理鹽水中出現凝集。

D.直接或間接抗人體球蛋白試驗(Coomb試驗)：凡表面結合不完全抗體的紅細胞稱為致敏紅細胞。人體球蛋白是一種抗原，用以免疫動物可產生抗人體球蛋白血清。抗人體球蛋白血清可與致敏紅細胞表面的球蛋白抗原發生特異性反應而出現凝集。直接法用以檢測新生兒的紅細胞上有無IgG抗體吸附，亦即該紅細胞是否已被致敏;間接法用以檢測孕婦血清中有無IgG抗體存在。如有凝集即為陽性，再將血清經倍數稀釋，從出現凝集的最大稀釋倍數得出抗體效價。

②新生兒血清學檢查

取臍血6ml，其中5ml不加抗凝劑，1ml加抗凝劑，作下列3項試驗：

A.直接Coomb試驗。

B.抗體釋放試驗。此法是解決患兒紅細胞的遮斷問題，通過釋放試驗，使新生兒紅細胞上的Rh抗原釋放出母體IgG抗體，以便正確鑒定患兒的Rh血型。

C.游離抗體檢查。用標準紅細胞檢測血清中有無游離的IgG抗體。

(4)B型超聲檢查

如胎兒有嚴重溶血，B型超聲檢查可顯示典型的水腫兒狀態。胎兒腹腔、胸腔均可見積液;胎兒頭顱可見雙重光環(頭皮水腫)、心臟擴大、肝脾大;胎盤實質內光點甚少(胎盤水腫增厚且大)。但輕度溶血時，則無以上典型表現。

(5)羊水檢查

在B超監護下抽羊水，用分光光度計分析羊水中膽紅素吸光度。膽紅素于450nm處吸光度差(△OD450)，>0.06為危險值，0.03～0.06為警戒值，<0.03為安全值。亦可測定膽紅素含量，孕36周以上膽紅素正常值為0.513～1.026μmol/L(0.03～0.06mg/dl)，如增加至3.42μmol/L(0.2mg/dl)，則提示胎兒有嚴重溶血。

①羊膜腔穿刺的指征

指征應嚴格掌握，對過去有新生兒溶血癥分娩史，且本次妊娠孕婦抗體效價又高，則檢查羊水中膽紅素含量，可確切了解胎兒的溶血程度，以便及時采取對策。羊膜腔穿刺的時間，一般最早在妊娠30～32周開始，必要時每2周重復1次。對過去新生兒溶血癥發病早或死胎發生早者，亦可酌情提前做羊膜腔穿刺，一般可在前次終止妊娠孕周的前4周進行。

②羊水中膽紅素含量與胎兒情況的關系

Liley根據數百例羊水膽紅素測定，繪圖說明羊水中膽紅素光密度與孕周的關系。圖分3個區帶，然后將羊水在波長450nm處的光密度讀數，減去基線的光密度讀數，落在半對數表的相應的孕周上。處于第一區帶則很少或不發病，處于第二區帶或接近第三區帶，則為中度新生兒溶血癥，處于第三區帶說明胎兒有嚴重溶血，如近期內(7天)不終止妊娠很可能死亡。有人認為其診斷準確率達94.4%，但一次測定不足為憑。應于數天內重復穿刺，如高值不變或繼續升高，提示診斷可靠性強。

③羊膜腔穿刺的注意點

首先應在B超下做胎盤定位，盡量避開胎盤穿刺，以減少胎兒、母體不必要的出血。如穿出的羊水混有血液，可影響化驗結果的正確性，因胎兒血中膽紅素含量較羊水中含量大25倍，故穿刺應準確無誤。羊水取出后，應立即放入棕色小瓶，或以黑紙或錫紙包裹的試管中，減少或避免光照。如抽出的羊水呈深黃色，提示膽紅素含量很高，應采取適當措施。

(6)少見血型不合的診斷

少見血型不合所致新生兒溶血病的診斷須符合下列條件：①新生兒Coomb試驗陽性且有溶血性貧血;②母兒Rh及ABO血型相符;③母親Coomb試驗陰性，可排除自身免疫抗體所致的新生兒溶血病;④新生兒血清或紅細胞釋放出對抗其本身少見血型抗原的IgG抗體。如第④項無條件檢查，在新生兒溶血病臨床表現的基礎上，加上前三項，亦可預診為少見血型抗原所致的新生兒溶血病。目前已發現能引起新生兒溶血病的少見血型有：Duffy、Kell、Kidd、MNSs、TJa、Lua(稀有)、Dia等。

2.產后診斷

對有早發性黃疸的新生兒、水腫兒，出生前未明確診斷者，出生后診斷的主要依據是血清特異性免疫抗體的檢查。①檢查新生兒及產婦血型，以確定有無AB0或Rh血型不合。②檢查嬰兒紅細胞是否被致敏，抗人體球蛋白試驗直接法陽性說明嬰兒紅細胞被血型抗體致敏。并可做釋放試驗以了解是哪種Rh血型抗體。③檢查嬰兒血清中有無血型抗體存在及其類型，將嬰兒血清與各標準細胞(CCDee，ccDEE，ccDee，Ccdee，ccdEe，ccdee)做抗人體球蛋白間接試驗。若一患兒血清與上述各標準紅細胞做抗人體球蛋白間接試驗結果CCDee，ccDEE，ccDee，ccdEe組發生凝集(陽性)而Ccdee，ecdee組陰性，則可判斷該患兒血清無抗C、抗c及抗e抗體。ccDee，ccdEe組陽性分別表明有抗D抗E抗體，則CCDee，ccDEE組凝集亦因含D、E抗原有關。④檢查母體血清中有無血型抗體存在，做間接抗人體球蛋白試驗可以證實。

同時新生兒應做下列檢查以判斷有無新生兒溶血癥：①血紅蛋白<140g>6%，有核紅細胞>2%～5%;②臍血膽紅素>51μmol/L(3mg/dl)，出生后72h>342μmol/L(20mg/dl)，已達危險值，則有新生兒溶血的可能，須進一步觀察黃疸發展的情況，并采取相應措施。