心血管疾病預防—5條防線

1.防發(fā)病

一級預防，防患于未然;一級預防最基本的措施是改變不健康的生活方式。一級預防的重點有3個：干預血糖、干預血壓、干預血脂。

因為很少人只有一個危險因素，往往是吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、靜息生活方式等多種危險因素并存。因此，一級預防也需要心臟、糖尿病、神經、內分泌及老年病等學科聯合起來，共同綜合治理控制多重危險因素。建立科學研究→院內治療→院內急救→院前急救→社會、社區(qū)多種醫(yī)學功能的集合。要特別強調醫(yī)院專科醫(yī)生與社區(qū)全科(通科)醫(yī)生的聯防。只有專科醫(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生在心血管疾病防治上認識一致，行動一致，才能保證心血管病防治實踐的連續(xù)性。如高危的高血壓病人(占20%)，僅靠飲食、鍛煉是不能控制血壓的，必須用藥物干預，而且要特別強調溫和適度的鍛煉;中危的高血壓患者(10%)，改變生活方式如合理飲食與有氧代謝運動鍛煉;5%低危的、很輕的高血壓病人，可以靠運動、控制危險因素等調整6個月，以觀后效。糖尿病合并高脂血癥，兩個危險因素者，必須吃藥的同時有效改變不良的生活方式。對于沒有糖尿病的輕度高血壓病患者，可以通過改變生活方式、限鹽6個月后再決定是否用藥。這里要特別提醒一句，在血脂異常的干預力度上，糖尿病和冠心病心肌梗死的危險程度是等同稱等危癥，切切不可忽視。

世衛(wèi)組織在9月26日“世界心臟日”來臨之際發(fā)表的一份公報中，鼓勵兒童、青少年要的生活方式，因為當今越來越多的青少年肥胖癥、不合理的飲食、抽煙酗酒和不愛運動等不良現象是釀成心臟病和其他心血管疾病的主要原因。鼓勵公眾增加體育活動，提倡有氧代謝運動走路、跑步、跳繩、騎自行車、滑旱冰、球類等，提倡健康飲食與戒煙，特別推薦跳繩作為有氧代謝運動的簡便方式在全球開展。 對于血糖的干預，內分泌專家呼吁甚至應在非糖尿病的患者中進行早期識別與診斷代謝綜合征。這些病人應接受強有力的行為干預，改變生活方式，對降壓、降脂的治療更加強化。

對于血壓的干預，高血壓患者的血壓應控制在140/90mmHg以下。1998年6月在荷蘭阿姆斯特丹與香港兩地，同時宣布了一項國際“高血壓理想治療”HOT實驗的結果。實驗對26個國家的18790名高血壓患者進行了平均3.8年的隨訪，結果表明：①防治高血壓病患者發(fā)生急性心肌梗死、腦卒中和其他心血管性死亡的最佳血壓值為139/83mmHg 。如果能將血壓降至這個水平，可在每1000例患者中預防四起由上述原因導致的死亡。②如果血壓繼續(xù)下降，低于139/83mmHg，也未見風險增加。③顯著降壓對糖尿病及缺血性心臟病的二級預防，會帶來明顯益處。④阿司匹林在高血壓患者尤其高危人群中，可明顯減少心腦血管事件，并且安全，未引起腦出血等嚴重并發(fā)癥的增加。

干預血脂異常是一級預防的重中之重，也是貫穿5條防線始終的主線。心臟病學專家正在驗證一個解讀心臟保護的假說，這就是可能沒有統(tǒng)一固定的目標膽固醇水平，而應綜合考慮病人具有的危險水平，干預的是危險水平，而不是單一的血脂水平。有學者提出，“他汀就是新的阿司匹林”，對于已患冠心病的患者或高危人群，應廣泛使用。目前對血脂異常的干預達標率很低，以他汀類藥為主線的調脂藥用得太晚、太少，劑量太小，時間太短。50%的病人1年后停藥，90%的病人5年后停藥，以往接受介入治療的病人合理使用他汀類藥者不足1/4。

2.防事件

保持動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，預防血栓形成，預防急性冠狀動脈綜合征ACS和腦卒中等可能致殘、致死的嚴重事件。

發(fā)生心肌梗死、腦卒中等嚴重事件的基礎是“不穩(wěn)定斑塊”及其破裂后引發(fā)的不同程度的血栓，前面說過，半數以上事件并無先兆而突然發(fā)作，目前尚無預測手段。防事件對于穩(wěn)定斑塊的患者，見于穩(wěn)定性心絞痛，是保證其斑塊繼續(xù)穩(wěn)定，不向不穩(wěn)定的方向發(fā)展;對于不穩(wěn)定斑塊，見于不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死，是促使其向穩(wěn)定轉化，防止發(fā)生心梗及腦卒中。防事件的第一是構筑一條調脂—他汀類藥物的防線。他汀類藥物除降脂作用外，可能具有穩(wěn)定斑塊的作用，即通過改善血管內皮功能的作用、抗炎作用和抗栓促使斑塊穩(wěn)定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老藥阿司匹林，預防用量75～80mg，1次/d，晚上睡前服。但在不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死發(fā)病時，第1次阿司匹林劑量不應小于150毫克，應將藥片嚼碎服下，以便盡快起作用。“高血壓理想治療”實驗結果表明，在滿意控制血壓的同時，每天服用阿司匹林75毫克，可使心肌梗死的危險降低30%左右，而不增加腦出血的危險，但可能使腦以外的其他部位出血，如胃腸出血增加2倍。總體上講，充分治療高血壓，聯合使用小劑量阿司匹林對預防心肌梗死有益。但應注意兩點：①應在把血壓控制在滿意水平基礎上聯合用阿司匹林。②注意減少出血并發(fā)癥，有潰瘍病史者，尤其是老年病人應更加小心。目前抗栓治療又有了新的思路，對于不穩(wěn)定性斑塊(臨床表現為不穩(wěn)定性心絞痛)單用阿司匹林不夠，對于這些高危病人還應聯合使用上氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，對胃刺激小，對減少白細胞的威脅小。現在已成為冠心病介入治療(PTCA，球囊擴張支架)前后的常規(guī)用藥。總之，對于臨床表現為急性冠脈綜合征的斑塊不穩(wěn)定情況，強調強化抗栓，應采用多管齊下的策略。

對于后果嚴重的靜脈血栓栓塞和心房顫動的血栓栓塞，阿司匹林的療效較差，不如華法林，但使用華法林時，一定要定期監(jiān)測用藥后的抗凝強度，采用的指標是國際標準化比率(INR)。INR過高(>3.0)，易出血;過低(<2.0)，常療效差，INR控制在2.0～3.0較合適。華法林確實有效，但臨床效果受飲食等多種情況干擾，需要監(jiān)測INR，給患者帶來很多不便。目前正在研究一種新的直接口服的凝血酶抑制劑，口服后迅速轉化為有效代謝物，無需監(jiān)測，更加安全可靠有效。圍繞該藥的臨床研究從4個方面展開：①大骨科術后的靜脈血栓栓塞預防;②靜脈血栓栓塞的治療和二級預防;③非瓣膜心房顫動的腦卒中預防;④急性冠狀動脈綜合征后，預防死亡、心梗和嚴重腦缺血復發(fā)。

3.防后果

發(fā)生ACS等嚴重事件后，及早識別，及早干預，挽救心肌，挽救生命;這里要送大家一句警言：“有胸痛上醫(yī)院”。冠心病最常見的表現為胸痛，急性心肌梗死半數以上無先兆，而以突發(fā)的胸悶、胸痛為表現。從血栓形成到血管供應的心肌組織壞死，動物學實驗是1h，在人身上最晚是6～12h。所以我們心臟科醫(yī)生最重要的理念是“命系1h”，這就是醫(yī)學上常說的“時間窗”--即搶救的黃金時間。時間窗沒抓住，病人將付出致殘、致死的代價。溶栓要求在到達醫(yī)院后半小時內進行，PTCA要求在到達醫(yī)院后60～90min之內進行，如能在起病1h內血運重建，則心肌幾乎不發(fā)生壞死。

4.防復發(fā)

二級預防。亡羊補牢，為時未晚;對于已獲救的心肌梗死、腦卒中的存活者，最重要的是二級預防—防復發(fā)。這是再發(fā)嚴重心血管事件的極高危人群。一級預防是沒發(fā)病去防病，那么二級預防就是已發(fā)病后防止第2次復發(fā)。已有充分的臨床實驗證據表明，二級預防的五條防線具有重大意義。

(1)Aspirin(阿司匹林);ACE抑制劑(血管緊張素轉換酶抑制劑)。

(2)β-Blocker(β-受體阻斷劑);Blood pressure control(控制血壓)。

(3)Cholesterol lowing(降膽固醇);Cigarette quitting(戒煙)。

(4)Diabetes control(控制糖尿病);Diet(合理飲食)。

(5)Exercise(運動);Education(病人教育)。

這個性命攸關的二級預防的五個方面，每項有兩個內容，都非常重要，每一個病人都要逐條逐項嚴格去做，并持之以恒。這個二級預防提倡“雙有效”，即有效藥物、有效劑量。現在很大一部分患者雖然服用的藥品品種對了，但是劑量太小或用的時間不對;再有相當一部分人第1次發(fā)病后已經過救治沒事了，不去看病，也不吃藥了，這很危險;還有的嫌用藥麻煩，吃吃停停，停停吃吃，不但效果不好，而且危險。如果家里人有需要二級預防，監(jiān)督他們按時有效地服藥，有效地鍛煉，有效地控制危險因素。需要二級預防的患者應遵循這5條，對自己的病情、病程進行自我管理，不妨做一個健康檔案，每天記健康日記，探詢自我健康的規(guī)律。已患冠心病、腦卒中或作過PTCA或搭橋的患者應定期到醫(yī)院或社區(qū)復查隨訪，有事報病情，無事報平安，獲取防病的指導。

5.防治心力衰竭

由于早期干預的成功，使越來越多的心梗、腦卒中的患者存活下來。一般慢性心衰是從心梗后10～15年的一個常見歸宿，因為慢性心衰預后差，花費巨大，已成為全球性最沉重的醫(yī)療負擔。目前對慢性心衰有很多新的治療，藥品相對便宜，但住院費用高，因為慢性心衰病的病程相對較長而壓床，所以大醫(yī)院不愿收，病人不愿住。慢性心衰的用藥需逐漸調整劑量，需相對固定的醫(yī)生負責個體化的系統(tǒng)治療過程。我們設想的模式是在大醫(yī)院建立心衰門診，為每一位病人建病例檔案，與社區(qū)的電子病歷形成聯網，設家庭病歷，對每位患者病情實施監(jiān)控，其治療費、住院費可控制在最低消耗水平。這個家庭病房的模式在許多發(fā)達國家做得很好，如丹麥早期醫(yī)院很多，后來養(yǎng)老院多了起來，再后來醫(yī)院和養(yǎng)老院都少了，患者特別是一些慢性的重病患者回歸社會，回歸了家庭。這是一個系統(tǒng)的工程。我們整合出首都心血管總體防治規(guī)劃可以省很多錢，用最小的代價、最高的質量去挽救更多的生命。