1腫瘤疾病良惡性腫瘤鑒別

　　良性腫瘤與惡性腫瘤的區別：良性腫瘤和惡性腫瘤的生物學特點明顯不同，因而對機體的影響也不同。區別良性腫瘤與惡性腫瘤對于腫瘤的診斷與治療具有重要意義。

　　(1)組織分化程度：良性腫瘤分化好，異型性小，與原有組織的形態相似;惡性腫瘤分化不好，異型性大，與原有組織的形態差別大。

　　(2)核分裂像：良性腫瘤核分裂像無或稀少，不見病理核分裂像;惡性腫瘤核分裂像多見，并可見病理核分裂像。

　　(3)生長速度：良性腫瘤緩慢;惡性腫瘤較快。

　　(4)生長方式：良性腫瘤多見膨脹性和外生性生長，前者常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通常可推動;惡性腫瘤為浸潤性和外生性生長，前者無包膜形成，與周圍組織一般分界不清楚，故通常不能推動，后者伴有浸潤性生長。

　　(5)繼發改變：良性腫瘤很少發生壞死和出血;惡性腫瘤常發生壞死、出血和潰瘍形成。

　　(6)轉移：良性腫瘤不轉移;惡性腫瘤常有轉移。

　　(7)復發：良性腫瘤手術后很少復發;惡性腫瘤手術等治療后經常復發。

　　(8)對機體影響：良性腫瘤較小，主要引起局部壓迫或阻塞，如發生在重要器官也可引起嚴重后果;惡性腫瘤較大，除壓迫，阻塞外，還可以破壞原發處和轉移處的組織，引起壞死出血合并感染，甚至造成惡病質。

　　良性腫瘤與惡性腫瘤之間有時并無絕對的界限，某些腫瘤的組織形態介于兩者之間，稱為交界性腫瘤。如卵巢交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤和粘液性囊腺瘤。即使是惡性腫瘤其惡性程度亦各不相同。有些良性腫瘤可發生惡性變化，個別惡性腫瘤也可停止生長甚至消退。如結腸息肉狀腺瘤可惡變為腺癌，個別的惡性腫瘤如惡性黑色素瘤也可由于機體的免疫力增強等原因，可以停止生長甚至完全消退。又如見于少年兒童的神經母細胞瘤的瘤細胞有時能發育為成熟的神經細胞，有時甚至轉移灶的瘤細胞也能發育成熟，使腫瘤停止生長而自愈。但這種情況十分罕見。

　　2腫瘤疾病心理特點

　　1、診斷前階段

　　患者對真實癥狀感到害怕和恐懼，對身體變化過于警覺。

　　2、診斷階段

　　患者否認癌癥的診斷，回避談論自己的病情，此時的心理表現為焦慮、悲傷、郁悶和受傷害感。

　　3、治療階段

　　此時患者接受手術或化療等治療，可能出現回避、術后反應性抑郁，化療引起期待焦慮、惡心甚至幻覺、妄想等精神癥狀。

　　4、復發階段

　　此階段患者的心理反應類似診斷前階段，容易對治療失去信心，而尋找非醫學的治療方法。

　　5、終極階段

　　此時患者的反應為恐懼、絕望和屈服。

　　3腫瘤疾病卵巢漿液性腫瘤

　　卵巢漿液性腫瘤(英文名：serous tumor of ovary)，約有2/3的患者合并腹水，有的也會出現周圍組織粘連如腸粘連。鑒別診斷：與卵巢上皮性腫瘤中的其他腫瘤如卵巢黏液性腫瘤、卵巢宮內膜樣腫瘤、移行細胞腫瘤相鑒別。

　　4腫瘤疾病腫瘤標志物

　　腫瘤標志物(tumor marker)是指由腫瘤組織產生的反映腫瘤自身存在的化學物質。可用于腫瘤的診斷、預后和療效觀察。它們的存在或量變可以提示腫瘤的性質，借以了解腫瘤的組織發生、細胞分化、細胞功能，以幫助腫瘤的診斷、分類、預后判斷以及治療指導。

　　5腫瘤疾病腫瘤抗原

　　腫瘤抗原(carcinomic antigen，CA，也可以寫作cancer antigen)是腫瘤細胞膜的結構成分，各不相同，為糖蛋白或糖脂，也叫糖類抗原(carbohydrate antigen，CA)。這類抗原是用單克隆抗體技術從腫瘤細胞系(株)中鑒定出來的，所以在特定腫瘤的診斷方面具有較高的準確性。

　　CA15-3：由分泌性上皮細胞(如乳腺、肺、胃腸道、子宮的)分泌，正常人排泄物中也可檢出。此抗原雖然沒有器官和腫瘤特異性，在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、卵巢癌和胃腸道癌中指標均有升高(大于30U/ml)，但可作為監測乳腺癌患者術后復發的最佳指標。在其它乳腺疾病和部分孕婦(約8%)中CA15-3也有升高。

　　CA19-9：是一種糖脂，正常人血清中小于37U/ml，85%-95%的胰腺癌患者該項指標較高。手術切除腫瘤后，CA19-9濃度會下降，如再上升，則可表示復發。結直腸癌、膽囊癌、膽管癌、肝癌和胃癌的陽性率也會很高，若同時檢測CEA和AFP可進一步提高陽性檢測率。

　　CA125：是上皮性卵巢癌和子宮內膜癌的標志物，正常人血清中小于35U/ml。胰腺癌、肝癌、乳腺癌和子宮內膜炎，急性胰腺炎、腹膜炎、肝炎、肝硬化腹水也可使CA-125升高，CA-125升高還與腫瘤復發有關。

　　CA50：抗原決定簇為唾液酸Lea血型物質與唾液酸-N-四氧神經酰胺。正常人血清濃度小于20U/ml。一般認為，CA50是胰腺和結、直腸癌的標志物。

　　PSA：前列腺特異性抗原(prostate specific antigen)，是一種絲氨酸蛋白酶，為糖蛋白，發現于前列腺和精漿提取物，是前列腺癌的特異性標志物。正常男性PSA含量小于2.5μg/L。

　　6腫瘤疾病酶類標志物

　　腫瘤狀態時，機體的某些酶活力或同工酶譜將發生改變，因此檢測血清中某些酶的活性是否異常、或同工酶譜是否發生改變，也是腫瘤診斷的重要途徑之一。

　　前列腺酸性磷酸酶(prostatic acid phosphatase，PAP)：酸性磷酸酶是溶酶體的標志酶，前列腺組織中其活性較其他組織種高出l00-1000倍。未轉移的前列腺癌PAP正常或輕度上升。己轉移的前列腺癌患者血清中，PAP活力增加可達正常值幾十倍。但前列腺肥大、胃癌、結腸癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、卵巢癌、何杰金氏病、多發性骨髓瘤患者的血清中酸性磷酸酶也可有中度升高。

　　乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH) ：LDH 總活性在腫瘤患者血清中升高.但許多疾病如心肌梗塞、感染和惡性貧血均可見LDH升高。而在惡性淋巴瘤、白血病、卵巢癌患者血清中異常增高。經治療病情好轉時LDH下降，復發時又上升。LDH有5種同功酶。在惡性腫瘤時LDH4和LDH5增高，而LDH1和LDH2相對減少。原發性肝癌時 LDH5>LDH4，而繼發性肝用時則LDH4>LDH5。

　　α-L巖藻糖苷酶(α-L-fucosidase，AFU)：也是一種溶酶體酸性水解酶，是原發性肝癌的一種新的診斷標志物，廣泛分布于人體組織細胞、血液和體液中，參與體內糖蛋白、糖脂和寡糖的代謝。原發性肝癌患者血清AFU活力顯著高于其它各類疾患(包括良、惡性腫瘤)。

　　堿性磷酸酶(Alkaline phosphatase，ALP)：為糖蛋白，在肝、骨和胎盤組織中合成，是檢測原發性骨癌和腫瘤向肝/骨遷移的標志物。

　　γ-谷氨酰轉肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT)，是細胞膜上的糖蛋白，用4%-30%聚丙烯酰胺梯度凝膠電泳可將血清γ-GT分成12-13條酶帶。自陽極起其中I'、II及II'酶帶為原發性肝癌所特有，對AFP陰性肝癌的診斷有一定參考價值。

　　神經原特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)：烯醇化酶是糖酵解的關鍵酶。有5種同工酶，NSE為神經原和神經內分泌組織特有，是神經母細胞瘤和小細胞肺癌的標志物。

　　谷胱甘肽S-轉移酶(glutathione S-transferase，GST)：GST有三種同工酶(α、μ、π)，其中GST-π可作為消化道惡性腫瘤的標志物。

　　其它的一些酶：如醛縮酶、半乳糖轉移酶、堿性磷酸酶、5’磷酸二酯酶等的同工酶也可作為某些腫瘤的標志物。

　　端粒酶(telomerase)：是一種反轉錄酶，可修補端粒序列。在正常機體中除少數干細胞和生殖細胞外，體細胞中端粒酶均處于失活狀態，但是幾乎在所有腫瘤細胞中均可檢測到此酶的活性，因此可作為腫瘤標志物。

　　7腫瘤疾病靶向治療

　　靶向藥物治療

　　所謂靶向藥物治療就是使藥物瞄準腫瘤部位，在局部保存相對高的濃度，延長藥物的時間，提高對腫瘤的殺傷力，而對正常組織細胞作用較小。目前，用于腫瘤靶向治療的藥物有化療藥(如緩釋化療藥，脂質體化療藥)，化學消融藥(如無水乙醇，冰醋酸，鹽酸，硫酸等蛋白凝固劑)，基因及分子靶向藥，中藥等。藥物可通過多條途經給予，如經皮穿刺給藥、術中給藥、內鏡或腔鏡下腫瘤局部給藥、血管介入給藥、藥物經皮超聲電導療法、腔內藥物灌注等。同時，還衍生出冷凍化學療法、熱化學療法、放化療同步療法等新的治療方法，大大減輕了患者痛苦，明顯提高了療效。

　　靶向藥物與常規化療藥物最大的不同在于其作用機理：常規化療藥物通過對細胞的毒害發揮作用，由于不能準確識別腫瘤細胞，因此在殺滅腫瘤細胞的同時也會殃及正常細胞，所以產生了較大的毒副作用。而靶向藥物是針對腫瘤基因開發的，它能夠識別腫瘤細胞上由腫瘤細胞特有的基因所決定的特征性位點，通過與之結合(或類似的其他機制)，阻斷腫瘤細胞內控制細胞生長、增殖的信號傳導通路，從而殺滅腫瘤細胞、阻止其增殖。由于這樣的特點，靶向藥物不僅效果好，而且副作用要比常規的化療方法小得多。使用靶向藥物的治療方法稱為“靶向治療”(targeted therapy)。

　　靶向藥物的特點

　　靶向藥物的特點決定了其尤其適合身體虛弱的晚期患者使用，因為這類患者的身體狀況無法承受化療放療帶來的副作用(身體虛弱，副作用很可能會成為壓垮患者的最后一根稻草)，又不能通過手術對病灶進行清除(病灶已經發生擴散，很難徹底排查并切除)。

　　靶向藥物的分類

　　靶向藥物可以分為以下2類：

　　小分子藥物

　　小分子藥物通常是信號傳導抑制劑，它能夠特異性地阻斷腫瘤生長、增殖過程中所必需的信號傳導通路，從而達到治療的目的。例如諾華制藥生產的用于治療慢性粒細胞白血病和腸胃間質瘤的格列衛(Gleevec，通用名Imitinib)、百時美施貴寶制藥生產，用于治療慢性粒細胞白血病伊馬替尼耐藥的施達賽(Sprycel，通用名Dasatinib)、以EGFR為靶點的用于治療非小細胞肺癌的阿斯利康生產的易瑞沙(Iressa，通用名Gefitinib)和瑞士羅氏的特羅凱(Tarceva，通用名Erlotinib)均屬此類，并已進入臨床應用。美國千年制藥公司生產的Velcade(通用名bortezomib)是細胞凋亡誘導劑，也屬于小分子藥物，還有在研發的安卓健(antroquinonol)等等。

　　單克隆抗體

　　例如用于治療HER2基因陽性(過量表達)的乳腺癌的赫塞汀(Herceptin，通用名Trastuzumab)、以EGFR為靶點的結腸癌和非小細胞肺癌治療藥物愛必妥(Erbitux，通用名Cetuximab)等。這類藥物是通過抗原抗體的特異性結合來識別腫瘤細胞的。

　　從通用名的后綴上來看，單克隆抗體類靶向藥物以“-mab”為后綴，而酪氨酸激酶類靶向藥物以“-nib”為后綴。

　　除上述列舉的已經進入臨床使用的靶向藥物外，另外還有多種靶向藥物正在開發中。

　　靶向藥物的臨床用藥指導

　　靶向藥與常規化療藥的另一個不同在于其用藥的判斷上。醫生在給病人使用常規藥物時，一般是根據病人的身體狀況、癥狀等條件選擇用藥，而藥物的有效性要通過一段時間的治療觀察才能判定。而靶向藥物通過與腫瘤細胞的特征性位點結合，干預控制腫瘤細胞生長增殖的基因信號傳導通路;而腫瘤細胞是有多樣性的，并非所有腫瘤細胞都具有一樣的特征性位點(因人而異)，因此對于某些特定的靶向藥物，在使用前檢測患者體內是否有符合條件的基因，判斷其腫瘤細胞上是否有符合條件的位點，就可以預知該藥物是否會奏效，這從臨床上節省了金錢和時間。這樣的檢測被稱為“基因突變檢測”。對于一些靶向藥物來說，使用前進行突變檢測是保證安全、有效用藥的必要步驟。

　　例如，易瑞沙和特羅凱是用于治療非小細胞肺癌的靶向藥物，它們通過抑制腫瘤生長信號傳導通路中的表皮生長因子受體(EGFR)的酪氨酸激酶(TK)來阻斷該信號通路。在易瑞沙的早期使用過程中，曾發現其有效率并不高，甚至因此而被美國藥監局叫停;對臨床資料的統計表明，這兩種靶向藥物更適合東方人、不吸煙者、女性和腺癌/肺泡癌患者。隨后，進一步研究結果表明，只有當患者的EGFR(表皮生長因子受體)基因發生突變，并且K-RAS基因沒有發生突變的時候，易瑞沙才會收到很好的效果，否則療效不明顯。因此，現在美國藥監局現在已經強制要求在選擇使用這兩種靶向藥物之前必須先進行EGFR和K-RAS基因的突變檢測，以確定是否適合用藥，這有些像我們打青霉素之前必須做皮試一樣，是安全、合理、有效用藥的保障。符合上述條件的患者在服用易瑞沙之后普遍收到了良好的療效。但是現在也存在在研的針對KRAS基因突變的，安卓健就是這樣的一款新藥。其他類似的需要進行突變檢測的藥物還有用于治療結直腸癌的愛必妥(Erbitux)和維克替比(Vectibix)，用于治療腎細胞癌的多吉美(Nexavar)等，它們需要檢測的基因不盡相同，但都只有在患者符合相關條件時才能奏效。

　　我國多種靶向藥物的臨床應用

　　在我國，多種靶向藥物都已經進入臨床應用，早先醫生是根據臨床經驗判斷用藥(例如對于易瑞沙，一般是亞洲人、女性、不吸煙、腺癌更容易受益)，最近一兩年來用于指導用藥的相關基因突變檢測也已逐步開展，靶向藥的用藥指導逐漸步入了正軌。雖然現在國家還沒強制要求檢測突變，但北京已經有多家醫院和公司開展這樣的基因突變檢測了，比如307醫院、北京腫瘤醫院，還有一些有相關資質的公司。檢測分為定性檢測和定量檢測，其中各家機構都能做定性檢測，優點是價格較低，但只能以一定的靈敏度檢測出樣本中是否含有突變基因(比如百分之幾以上就顯示陽性);依照中國抗癌協會的推薦，采用定量檢測更好，目前只有雅康博等少數幾家公司能做，定量檢測能夠準確檢測出符合要求突變的基因在樣本中所含的比例(只有這部分才能被靶向藥物殺滅)，對臨床用藥的指導價值高，檢測費用也高一些。

　　突變檢測一般使用腫瘤組織(新鮮的或石蠟包埋的都可以，一般手術時醫院都會保留相關樣本)作為檢測樣本，也有用血和積液做樣本的情況，但由于不是病灶樣本，檢測效果沒有保障。

　　靶向藥物的臨床使用

　　靶向藥物一般單獨使用或和化療藥物配合使用。對于已經經過充分臨床驗證的靶向藥物，在臨床上可用作一線、二線、三線治療，而對于新的靶向藥物，盡管已有資料表明其有效性，但還未經過充分的臨床驗證，一般用于二線、三線治療(即常規化療無效后的治療)。靶向藥物的使用，應該在醫生的指導下科學用藥。當臨床上已經顯示靶向藥物已經沒有明顯效果時(例如連續用藥一年后)，說明癌細胞已經產生了耐藥性，這時應停止使用靶向藥物。

　　目前靶向藥物的價格仍高于常規化療藥物，這在一定程度上限制了靶向藥物的推廣。