腦脊液漏在小兒囊性脊柱裂手術中是較為常見的并發癥，處理不當有導致椎管內顱內感染的危險，并可影響切口愈合。我院自1989年以來，共收治小兒囊性脊柱裂758例，術后出現腦脊液漏并發癥15例，發生率1.98%，現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組758例，男426例，女332例;年齡0～12歲，3個月以內671例，最小者生后6h，最大12歲;單純脊膜膨出92例，脊膜脊髓膨出659例，脊髓外露7例;發生在頸段50例，胸段69例，腰骶段636例，胸、腰段多發脊膜膨出3例;合并脂肪瘤174例，其中硬膜外89例，硬膜下47例，混合型38例;合并有脊髓低位、栓系352例;單純脊膜膨出92例均無神經系統癥狀，脊膜脊髓膨出659例中343例有大小便控制不利，一側或雙側肢體活動障礙等癥狀。

　　1.2 影像學檢查

　　X線片及CT檢查提示病變處椎間隙增寬，棘突及椎板均有不同程序的裂隙或缺失;125例有椎體融合或半椎體等畸形;79例骨質缺損區有游離骨;18例椎管內有畸形發育的骨嵴陷入。

　　1.3 手術方法

　　所有病例均行脊膜(脊髓)膨出修復術。多行橫切口，用電刀沿膨出物周緣分離至囊頸部，松解膨出硬膜與椎板骨缺損處粘連，切開硬膜，顯微鏡下探查囊內容物，充分游離神經組織，探查椎管內，解除粘連因素后還納神經組織，嚴密縫合修補硬膜，有的硬膜缺損較大，無法修補，可應用人工硬膜補片重建硬膜，緊密縫合骨缺損兩側筋膜，或用帶蒂筋膜瓣等修補骨缺損，合并椎管外脂肪瘤等病例皮下置引流管引流，縫合切口。

　　2 結果

　　2.1 術后腦脊液漏

　　758例中，術中采用人工硬膜補片修補硬膜13例，術后無腦脊液漏發生;采用軟組織加強修補469例，術后發生腦脊液漏11例;采取皮下引流措施175例，發生腦脊液漏后4例，均未經2次手術治愈。術后發生腦脊液漏共15例，均為脊膜脊髓膨出病例，9例經皮下引流、局部敷料加壓治愈，6例行2次手術修補治愈。

　　2.2 術后傷口感染

　　24例出現傷口感染，通過常規換藥均愈合良好。

　　3 討論

　　3.1 預防小兒囊性脊柱裂術后腦脊液漏的手術方式

　　臨床實踐證明，術中重建硬膜的完整性，充分利用周圍筋膜或肌肉等軟組織加強修補骨缺損，并對合并有椎管外脂肪瘤等病例常規采取皮下置管引流措施，可有效預防小兒囊性脊柱裂術后腦脊液漏的發生。 硬膜修補和重建:硬膜輕度破損，用5-0可吸收線間斷或連續縫合修補，至無腦脊液滲出;張家涌等認為采用自身的硬膜式組織成形修補破損更有利于切口愈合。部分脂肪瘤巨大、且瘤體本身占據硬膜大部，切除后硬膜無法修補，或異常骨嵴造成硬膜破損嚴重、缺失，對合張力高，勉強縫合會造成硬膜腔過窄壓迫神經，可應用人工硬膜補片重建硬膜，根據缺口形狀裁剪人工硬膜，與硬膜缺損邊緣縫合，再用醫用生物膠粘貼固定。使用明膠海綿和可吸收紗布覆蓋，有利于術后止血，促進組織生長，加速硬膜再生。

　　軟組織加強修補

　　通常是將脊柱裂旁臨近筋膜帶蒂游離至骨缺損邊緣，翻轉后覆蓋骨缺損處，縫合固定，周緣用醫用生物膠粘貼;如上述方法游離面積過大，可做補片修補，游離筋膜或切除的囊壁修剪后均可作為補片，也可用肌片修補，多選擇臀大肌或豎脊肌，帶肌膜游離取下，修剪成薄片，約2mm厚，肌膜面朝下，鋪展覆蓋于骨缺損處進行修補;脊髓外露的7例，利周用圍筋膜做成管狀包繞脊髓重造椎管，之后再進一步修補，術后均未發生腦脊液漏。

　　對于組織游離面積大、合并有椎管外脂肪瘤等病例，常規皮下放置引流管引流，手術傷口加壓包扎。

　　3.2 術后腦脊液漏的預防和處理

　　腦脊液漏多發生于骨質缺損大、硬膜破損嚴重、筋膜發育不良等病例，還與腦積水高顱壓、傷口感染、脂肪液化等因素有關。術后需保持患兒臀高、側俯臥位，傷口處砂袋加壓，酌情給予甘露醇、氟美松等降低腦脊液壓力。

　　皮下如積存液體，呈黃色或淺紅色，略顯混濁，有時可見脂肪滴，非活動性滲出，一般考慮為與出血、脂肪液化等有關的滲液，經引流、敷料壓迫等措施量會逐漸減少，合并有脂肪瘤的病例術后滲出較多，引流一般可持續1～2周;清亮透明或淺黃色，活動性滲出，往往因產生壓力自針眼或皮緣冒出，則考慮為腦脊液漏，當每天腦脊液引流量超過200ml，且有增多趨勢時，即已存在嚴重腦脊液漏。一旦發生腦脊液漏，經引流、壓迫等措施仍不能解決問題，需及時行2次手術，修復硬膜及軟組織加強修補。