藥物治療

　　由于腎結核局部病變的范圍和破壞的程度有很大差別，因此針對局部病變的治療在各個病例亦有所不同。在鏈霉素等抗結核藥發現之前，臨床上一旦腎結核之診斷確立，其唯一的治療方法就是腎切除。在40年代以后，鏈霉素、對氨柳酸相繼問世，很多臨床腎結核病例單用藥物治療可以得到痊愈。50年代以后，高效、低毒而價廉的異菸肼出現，采取了聯合用藥，使腎結核的療效又有很大提高，幾乎可以治愈全部早期結核病變。至1966年利福平臨床應用，因其效果顯著，副作用又少，與其他藥物共同使用，腎結核的療效更加提高。目前因腎結核而需行腎切除術的病例已大為減少。但在某些衛生環境較差、醫療條件不足的地區，仍然有腎結核的發生，甚至有一些晚期病人發現。對于確診為腎結核的病人，無論其病變程度如何，無論是否需行外科手術，抗結核藥必須按一定方案進行服用。

　　1、應用抗結核藥的適應證

　　(1)臨床前期腎結核。

　　(2)局限在一組大腎盞以內的單側或雙側腎結核。

　　(3)孤立腎腎結核。

　　(4)伴有身體其他部位的活動性結核暫時不宜腎結核手術者。

　　(5)雙側重度腎結核而不宜手術者。

　　(6)腎結核兼有其他部位的嚴重疾病暫時不宜手術者。

　　(7)配合手術治療，作為手術前用藥。

　　(8)腎結核手術后的常規用藥。

　　2、常用的抗結核藥物種類 由于各種抗結核藥物有其藥理特點，藥物應用的要求和注意點也各有不同。現簡要介紹常用的抗結核藥物如下：

　　(1)鏈霉素

　　對結核桿菌有殺菌作用，濃度在1。0μg/ml時有效。肌肉注射后1小時血清濃度最大，3小時后下降50%，約60～90%經腎臟自尿內排出。制菌作用在pH7。7～7。8時最強，低于5。5～6。0時作用明顯減弱。如同時服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強其療效。成人普通劑量每日1。0g，分2次肌肉注射;與其他抗結核藥物聯合應用時，每周注射2g，或每3日注射1g。經鏈霉素治療可使結核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統，如輸尿管等處，則易造成局部纖維化收縮，形成梗阻，應予注意。注射鏈霉素后可出現口周麻木，如不嚴重可繼續應用，常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對第八對腦神經前庭支的影響。少數病例可出現過敏性休克。

　　(2)異菸肼(1NH，雷米封)

　　對結核桿菌有抑制和殺滅作用。每日服200～300mg即可達到滿意的殺菌濃度。口服后1～2小時血清濃度達最高峰。半衰期為6小時，24小時血中仍可測到有效抑菌濃度。一般用藥劑量以每日300mg， 一次服用為宜。此劑量很少引起不良反應，故可長期服用，甚至數年。服用異煙肼后迅速吸收滲入組織，對纖維化及干酪化病變亦易滲入透過，對結核病灶有促進血管再生，能促使抗結核藥物更易進入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發性末梢神經炎，據認為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關，因此服異煙肼時應加服維生素B65～10mg， 可防止副作用的發生。服藥時血清轉氨酶可升高，但不造成肝臟損害。

　　(3)對氨柳酸(PAS， 對氨水楊酸)

　　對結核桿菌有抑菌作用。服藥后1～2小時血漿濃度可達高峰，4～6小時后血中僅存微量。每日劑量為8～12g，分3～4次服用。此藥單獨應用效果較差，但能加強鏈霉素及異煙肼的抗結核桿菌作用，并能使抗藥性延遲發生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結核藥物聯合應用有利于發揮其治療作用。主要副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢。本品不宜與利福平合用。

　　(4)利福平(RifamPin，RFP)

　　為半合成的口服廣譜抗生素，對細胞內外旺盛生長的結核桿菌有強力殺滅作用，比鏈霉素，對氨柳酸，乙胺丁醇的作用更強，對耐藥的結核桿菌亦有效。服藥后2～4小時藥濃度出現高峰，12小時后血清濃度仍較高。每日用量600～900mg，分1～2次空腹服用。與其他抗結核藥物無交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強作用。副作用很少，偶有消化道反應及皮疹。近年來發現少數病例有肝功能損害，血清轉氨酶升高、黃疸等。

　　(5)乙胺丁醇(Ethambutol，EMB)

　　對各型結核桿菌均有抑菌作用。口服2～4小時后血漿濃度出現高峰，24小時后由腎臟排出50%，少部分由糞便排出。腎功能正常者無蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好，對干酪纖維病灶也能透入。其毒性作用主要是球后視神經炎，出現視力模糊，不能辨別顏色(尤其對綠色)或有視野縮小等，嚴重者可致失明。視神經炎是可逆性的，停藥后多能恢復。毒性反應的發生率與劑量有關。一般用量為每日600mg，分3次或1次口服，在此范圍內產生毒性反應者較少。在治療過程中應定期檢查視力與辨色力。

　　(6)卡那霉素

　　系廣譜抗生素，對結核桿菌主要是抑菌作用。口服不為胃腸道所吸收，一般用量為每天0。75～1。0g肌肉注射。注射后30～60分鐘血內濃度達最高峰，能維持6小時左右，24小時內從尿液排出約90%。對鏈霉素、異煙肼和對氨柳酸耐藥的結核桿菌應用卡那霉素仍有抑制作用。單獨使用易產生耐藥性。與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性，即耐鏈霉素的菌株可以對卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的菌株對鏈霉素卻不敏感。因此，只能在不可用鏈霉素或結核桿菌已耐藥時方可考慮應用。其毒性反應主要是對第八對腦神經的損害，可致永久性耳聾，也可使細胞神經纖維退行性變。對腎臟有輕度損害，尿中可出現管型蛋白等。

　　(7)環絲氨酸(Cycloserine，Seromycim)

　　抗菌譜較廣，對結核桿菌有制菌作用。但只對人類結核病有效，對動物結核病和試管中的結核菌作用不大。對異煙肼、鏈霉素、對氨柳酸耐藥的結核桿菌用環絲氨酸有效。其作用相當于對氨柳酸，較鏈霉素為差。口服劑量每日不超過500mg，一般與異煙肼、鏈霉素合用。副作用較嚴重，主要影響中樞神經系統，如頭暈、抑郁、驚厥、癲癇樣發作等。

　　(8)吡嗪酰胺(Pyrazinamide，PZA)

　　是一種新用的老藥。70年代后發現口服吸收后產生吡嗪酸，對人型結核菌有效，可殺死深藏在細胞內的頑固細菌。耐藥性表現很快，一般在用藥后1～3個月即可發生。與利福平、異煙肼合用可縮短療程。副作用為對肝臟有毒性，嚴重時可引起急性黃色肝萎縮。常用劑量每天1。5～2。0g。

　　除上述藥物外，還有紫霉素(viomycin)，乙硫異煙胺(ethionamide，1314)的用量為每日0。5～0。8g，分2～3次服用。氨硫脲(P-acetyl aminobenzaldebyde，thiosemica-rbazone，TB1)的每日用量為500mg， 分2次口服。卷須霉素(capromycin)。結核菌放線菌素等抗結核藥物，在必要時可考慮選用。