人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)要求很高，需要追求細(xì)節(jié)完美的外科手術(shù)，否則并發(fā)癥較多，手術(shù)前需要精心設(shè)計(jì)。
一、術(shù)前診斷
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)效果因病而異，術(shù)前對(duì)于原發(fā)疾病的了解有助于判斷術(shù)后疼痛、功能、畸形的改善情況;類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)較骨性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率要高;嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形可能需要準(zhǔn)備特殊的假體。
二、閱讀X光片
高質(zhì)量的x片對(duì)于術(shù)前測(cè)量有重要價(jià)值，應(yīng)在中立位拍片，避免股骨內(nèi)、外旋，最好要事先標(biāo)記放大率，現(xiàn)在普遍使用的數(shù)字X光機(jī)并不具備此項(xiàng)功能。股骨存在明顯弓形時(shí)，可能為外旋位拍片所致，測(cè)量股骨遠(yuǎn)端的截骨角度會(huì)變大，應(yīng)避免過(guò)度外翻截骨，可通過(guò)髓外定位復(fù)查。關(guān)節(jié)邊緣骨贅將影響內(nèi)外側(cè)韌帶平衡，也將影響截骨面大小的判斷。后關(guān)節(jié)囊游離體將影響術(shù)后伸膝功能和深屈曲。
三、X片測(cè)量和模板測(cè)量
負(fù)重位下肢全長(zhǎng)片有助于判斷下肢力線異常，但是許多醫(yī)院不具備此項(xiàng)檢查條件。測(cè)量?jī)?nèi)容包括股骨機(jī)械軸、股骨解剖軸、機(jī)械軸與解剖軸的夾角，以決定術(shù)中截骨板與髓內(nèi)定位桿的夾角，脛骨平臺(tái)截骨面應(yīng)與機(jī)械軸垂直。入髓點(diǎn)位于髁間窩正中，后交叉韌帶止點(diǎn)上方5mm，內(nèi)外側(cè)偏移將導(dǎo)致截骨面內(nèi)外翻偏差，髓腔太寬時(shí)更易出現(xiàn)。
四、選擇膝關(guān)節(jié)假體類(lèi)型
對(duì)不同假體的設(shè)計(jì)特點(diǎn)和適用范圍要心中有數(shù)。膝關(guān)節(jié)假體按照不同分類(lèi)方法可分為表面置換假體與限制性假體、骨水泥型假體與非骨水泥型假體，固定平臺(tái)假體與旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體、普通屈曲假體與高屈曲假體、后交叉韌帶保留與后穩(wěn)定型假體。不同的假體價(jià)格懸殊很大。
五、選擇固定方式
骨水泥型固定骨-假體界面間輕度不匹配可通過(guò)骨水泥消除，非骨水泥型則要求截骨幾近完美。二者初期結(jié)果差不多，國(guó)內(nèi)一般采用骨水泥固定。
六、骨缺損處理預(yù)案
初次置換中常見(jiàn)的缺損形式是脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨缺損，往往伴嚴(yán)重膝內(nèi)翻，股骨缺損并不常見(jiàn)，嚴(yán)重膝外翻可有股骨外髁的骨缺損或發(fā)育不全。翻修術(shù)中經(jīng)常會(huì)遇到明顯的骨缺損，骨缺損的處理方式取決于骨缺損的程度和部位，包括骨水泥充填、自體骨植骨、異體骨植骨、組配式金屬楔塊等。
骨水泥充填適用于深度5mm以內(nèi)的小的骨缺損、包容性缺損、老年患者，但是骨水泥生物力學(xué)特性相對(duì)較差，不宜用于大塊的節(jié)段性骨缺損，尤其是年輕病人，因其不能恢復(fù)骨量。
自體骨植骨適用于缺損深度大于5mm，侵及50%以上的一側(cè)脛骨平臺(tái)及年輕患者。自體骨植骨的優(yōu)點(diǎn)在于易整合、愈合可靠、穩(wěn)定耐久，但是取材有限。
異體骨植骨適用于大塊包容性或節(jié)段性骨缺損、無(wú)自體骨或自體骨骨量不足，但是異體骨與宿主骨融合的遠(yuǎn)期成功尚無(wú)把握。
組配式金屬楔塊的適應(yīng)癥包括中等程度的骨缺損、老年和翻修患者，但是不能恢復(fù)骨量，并且價(jià)格昂貴。
七、畸形的類(lèi)型和程度
嚴(yán)重的內(nèi)外翻畸形和(或)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可選用限制性假體，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，非限制性假體的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛。旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體可作為最后的選擇，本身具有良好的對(duì)線和內(nèi)在穩(wěn)定性，手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，但假體松動(dòng)、晚期感染發(fā)生率高。特殊病例可能需要一些特殊手術(shù)器械，也需事先準(zhǔn)備。
八、功能需求
手術(shù)設(shè)計(jì)因人而異，術(shù)前既要考慮到病人的功能需求，也要結(jié)合現(xiàn)實(shí)合理和經(jīng)濟(jì)承受能力。經(jīng)常下蹲、跪拜、打坐的病人高屈曲膝關(guān)節(jié)假體是一種更好的選擇;體型較胖的人與體型瘦小的人相比，股骨遠(yuǎn)端截骨的外翻角度偏小為宜;對(duì)大多數(shù)病人而言，恢復(fù)無(wú)痛、活動(dòng)良好并且穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)從而獲得生活自理能力是最基本和最現(xiàn)實(shí)的要求。
九、髕骨成形術(shù)與髕骨置換術(shù)
現(xiàn)有的資料表明，髕骨置換術(shù)和髕骨成形術(shù)效果相似，并且不受髕骨退變程度的影響，髕骨置換與否取決于醫(yī)生的取向，但是下列情況不置換髕骨：
髕骨關(guān)節(jié)面基本正常
肥胖患者，髕骨疼痛和并發(fā)癥發(fā)生率高
髕骨薄(小于18mm)或磨損嚴(yán)重
年輕活躍的患者，松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)大
十、手術(shù)順序
雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以分兩次住院分次手術(shù)完成，一次住院分次手術(shù)以及一次住院一期完成，視具體情況而定;對(duì)于某些特殊的病例如同側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換，先行髖關(guān)節(jié)置換再行膝關(guān)節(jié)置換。