口腔頜面部的惡性腫瘤以鱗狀上皮細胞癌(簡稱鱗癌)最多見，口腔鱗癌(Oral squamous cell carcinoma, OSCC)的高發及頸部區域性轉移或向遠處轉移使其嚴重威脅著人類的健康，探索一種合理而且規范的治療手段勢在必行。自從邱蔚六院士等提出頭頸部惡性腫瘤的綜合序列治療(comprehensive and sequential therapy)[1]理念后，口腔惡性腫瘤的治療逐步規范起來，作者從2000年8月開始將此理念運用于口腔鱗癌的治療中，取得了理想的治療效果。現報告如下：

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

    收集自2000年8月至2005年8月期間，在棗莊礦業集團中心醫院及山東大學口腔醫院住院并確診為口腔鱗癌中晚期患者60例。男性39例，女性21 例;年齡在32-83歲，平均年齡62歲;其中舌癌18例，牙齦癌10例，口底癌10例，頰癌8例，唇癌7例，中央性頜骨癌5例，口咽癌2例。根據國際抗癌聯盟(UICC)1992年口腔癌的國際TNM分類及分期標準對這60例OSCC病人進行分期，其中II期22例，III期20例，IV期18例。其中低分化者5例，中分化17例，高分化38例。

　　1.2治療方法

　　1.2.1新輔助化療 

    根據序列治療的原則，病人經過切取活檢病理確診為口腔鱗癌后，收入院并行臨床分期。常規檢查無化療及手術禁忌癥，遂及早給予平陽霉素行術前誘導化療。首先給予平陽霉素3mg，0.9%生理鹽水20ml 靜推或加入0.9%生理鹽水250ml靜滴。經觀察無過敏反應后，第二日起每日給予平陽霉素8mg加入0.9%生理鹽水250ml或500ml緩慢靜滴，維持2-4h，如出現發熱反應，立即給予地塞米松磷酸鈉注射液5mg加入化療藥物緩慢靜滴。化療同時給予鯊肝醇片50mg、VitB6片20mg及利可君片20mg每日三次口服。常規10天為一療程，三天后復查血常規，一療程結束，再次復查血常規及肝功能、腎功能等。除非年老體弱或對平陽霉素反應比較敏感，出現消化道癥狀及骨髓抑制癥狀太明顯，導致全身狀況較差的，其化療僅給予7天，共有5例患者減少至7天。化療后對瘤體大小及全身狀況進行評價。

　　1.2.2手術

    根據患者病情，行腫瘤擴大切除聯合頸淋巴清掃術，因為本組60例病人臨床分期均為II期以上，手術根據具體情況分別采用了根治性頸淋巴清掃、改良根治性頸淋巴清掃或者肩胛舌骨上頸淋巴清掃術，聯合口腔癌擴大切除術。有5例采用了胸大肌皮瓣轉移修復口底或頰咽部組織缺損，5例采用了舌瓣轉移修復頰部組織缺損;2例采用了前臂皮瓣游離修復舌部大面積缺損，1例采用了背闊肌皮瓣游離修復但1周后出現皮瓣壞死，其余均為鄰近皮瓣轉移修復或直接縫合;2例采用了中厚皮片移植修復。10例下頜骨部分或半側切除的患者接受了成形鈦板固定修復。手術均嚴格按照無瘤原則進行，術中均行切緣快速病理檢查，確保腫瘤的徹底切除。31例術中或術后聯合氣管切開術以保證病人的安全。術中及術后輸血的病人共12例，盡可能遵循不輸血的原則。所有病人術后都未給予止血藥物應用。

　　1.2.3 放療 

    術后放療應及早施行，所有病人均在術后6周內接受40-60Gy的放射治療，對于分化程度高、腫瘤分期早的病人酌情減低放療劑量，而對于分化程度低，臨床分期晚的病人，放療量必須足夠60Gy，放療持續時間一般不超過3個月。

　　1.2.4 康復治療及中醫藥輔助治療 

    多數病人經以上治療后均存在術后瘢痕攣縮畸形、張口受限等功能障礙、心理障礙等，在定期復診密切觀察的同時，給予酌情義齒修復、贗復體修復及張口鍛煉、頸部及肩部等部位的功能鍛煉的指導，還要在心理上給予疏導，幫助病人增強戰勝疾病的信心和決心，最大限度地配合治療。中醫藥可給予增強免疫力的輔助應用。

　　1.3 所有病人均按照術后放療后定復診期

    即1個月、3個月、6個月、1年、2年、3年、5年的復診間隔，部分病人復診更頻繁。復診觀察腫瘤的復發情況、轉移情況，觀察功能障礙狀況及指導功能鍛煉，對于并發癥的對癥處理等，并記錄術后放療后1年、2年及5年的復發例數，計算復發率，并統計5年后因口腔癌死亡例數。

　　2 結果 

    60例口腔鱗癌患者，經過采用平陽霉素新輔助化療、手術、術后放療等手段進行規范的綜合序列治療，觀察5 年生存率及復發轉移情況。結果60例患者1年后復發12例，復發率20%，其中2例患者并發食道癌，1例轉移至肺部;2年后復發14例，復發率 23.3%，累計轉移6例(包括2例并發食道癌患者)，1例對側頸部區域性轉移，其余均轉移至肺部，其中死亡2例;5年后總復發18例，復發率30%，累計轉移11例，共死亡15例，生存率75%。其中，II期病例22例，5年生存率為90.9%，僅2例病人死亡。而其余38例晚期病人，5年后有13例因口腔癌復發及轉移而死亡，五年生存率僅65.8%。

　　3 討論

　　縱觀惡性腫瘤治療方法的歷史發展與演變，不難看出，腫瘤外科學、腫瘤放射治療學、腫瘤化學治療學構成了現代腫瘤治療學的三大支柱。手術、放療及化療三種手段各有特點，互為補充。這三種方法有機地結合在腫瘤的治療上，形成了現今腫瘤治療學中缺一不可的格局。

　　化學藥物治療屬于全身治療，該療法始于1946年，20世紀70年代中期以后被正式用于實體瘤的治療。口腔頜面部惡性腫瘤中，未分化癌、低分化癌及淋巴造血系統的惡性腫瘤適合以化療為主的綜合序列治療，但單純依靠化學藥物尚難以治愈口腔頜面部大部分類型的實體腫瘤。術前化療即誘導化療，又稱新輔助化療(new adjuvant chemotherapy)，是術前或放射治療前采用的化療方法，即患者為新發病例，且未經過任何治療而采用化療的方法。該療法的優點非常明顯，可以使瘤體明顯縮小，變不能手術為可手術，同時使手術的切除范圍相應縮小，提高了手術的效果;局部血運良好，藥物容易進入腫瘤體內而充分發揮作用;局部無任何斑痕組織，解剖層次清楚，不影響手術的進行;化療藥物可殺滅或減少血運中的亞臨床灶，有可能避免復發或轉移，特別是對于那些高轉移傾向的腫瘤;此外，化療不需要特殊設備，容易開展，而且費用不高，經濟實用。誘導化療可以提高手術效率，雖然原則上化療后不應減小原腫瘤的手術范圍，但一個成功的誘導化療，不但有可能縮小手術范圍，還可減少術后復發和遠處轉移。作者選用不影響免疫功能的化療藥物平陽霉素化療，該藥物對頭頸部鱗癌特別敏感，大多數患者不僅瘤體縮小明顯，而且疼痛癥狀也明顯改善，患者也增強了對抗癌成功的信心，能更好地配合下一步的手術及放療。

　　誘導化療結束后，未有明顯的手術禁忌癥，便可著手實施手術。手術以功能性及選擇性頸淋巴經掃為主，原發灶切除范圍均達到惡性腫瘤的安全邊界，并使術中切緣快速病理顯示為陰性為標準。邱蔚六院士提出，口腔頜面部癌瘤手術，特別是大手術前后應采取以下措施：1.術前應盡量選擇對免疫功能影響少的治療，如用不影響免疫功能的化學藥物(如平陽霉素)以及采用間隙脈沖給藥等。2.術前即開始進行免疫支持治療。3.術中盡量不用乙醚、巴比妥類麻醉藥，如采用應盡量減少用量。應盡量減少出血和輸血。4.術后無特殊需要應少用或不用激素;化療和放療應至少在2周后開始，對免疫指標長期不恢復者，應慎用或暫緩化療。 5.術后應定時觀察免疫指標的動態變化，以便隨時給予治療。所以，在不影響病人免疫功能的前提下，給予術前誘導化療，是使手術獲得成功的前提之一。

　　盡管手術是目前治療口腔鱗癌最主要及有效的方法，但術后放射治療仍然非常關鍵。而且，放射治療是與手術結合得最多的方法，因為專業立場不同，外科醫生與放射治療醫師在術前放療及術后放療的選擇上意見經常不一，并且常有爭論，即使外科醫生之間也存在較多的意見分歧。Mishra等也認為術后放療與術前放療相比，有很多優點，而且，術后放療對于口腔癌局部和頸部的控制率也明顯好于術前放療。術后放療不會延誤手術治療的時機，并且不會受到劑量的限制;手術提供的原發腫瘤和頸部淋巴結確切的病理資料，為設計術后放射治療的范圍和劑量提供了重要的依據。本組病例均為中晚期腫瘤，均采用了術后放療。

　　目前，公認的晚期口腔癌(III期和IV期)的最佳治療方法是手術切除+即刻修復+術后輔助放射治療的聯合治療。本組病例除了口腔癌III期和IV期外，還包括II期病例22例，此22例病人的綜合序列治療，5年生存率為90.9%，僅2例病人死亡;而其余38例病人 5年后，13例死亡，五年生存率65.8%。雖然多數學者認為癌瘤患者綜合序列治療的主要適應證應為臨床III、IV期即晚期患者，但本組病例II期患者經采用綜合序列治療后仍取得了明顯的治療效果。當然，及早手術是至關重要的，術后酌情放療也不失為保險的一種手段。有些學者也主張對于早期口腔癌(T1和T2腫瘤)，最好采用單一的治療方法根治腫瘤，不僅考慮到治療帶來的并發癥、費用、方便性、患者的順應性和治療的長期效果，還應考慮到腫瘤的原發部位、腫瘤在口腔內的位置、分期、組織學類型和頸部淋巴結狀況，以及腫瘤與上下頜骨的關系等。本組病例有兩例并發食道癌，均為舌癌術后發現，是否為轉移灶還是原發灶仍需進一步研究。

　　總之，任何一種口腔癌治療方法的選擇都具有它的時代性、局限性及可行性，綜合序列治療口腔鱗癌是一種理念，不是一成不變的絕對合理的方法，在一種合理理念的指導下，口腔癌的治療成功率將不斷得以提高。