甲狀腺結(jié)節(jié)是具有良性和惡性之分的，惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)有原發(fā)性腫瘤。在臨床上，甲狀腺惡性腫瘤以甲狀腺乳頭狀癌、屯狀腺濾泡細(xì)胞癌多見，分別占70%和15%左右。原本甲狀腺結(jié)節(jié)疾病多居于良性，但目前惡性結(jié)節(jié)不斷在增加目前以分化型甲狀腺癌更為明顯。那么臨床上應(yīng)如何鑒別診斷良性和惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)呢?

　　一、病史檢查

　　遺傳是誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)主要病因，絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病隱匿，較少有明顯的癥狀和體征，常常是通過體格檢查或自身觸摸或影像學(xué)檢查而發(fā)現(xiàn)。臨床上，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后必須對甲狀腺及其周圍的淋巴結(jié)仔細(xì)檢查和評估，并收集完整的病史資料。

　　二、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　雖然絕大部分甲狀腺結(jié)節(jié)功能都正常，但促甲狀腺素(TSH)仍被推薦為必測項(xiàng)目。檢測方法應(yīng)具有足夠的靈敏性，以區(qū)分甲狀腺功能正常、減退(甲減，TSH升高)和亢進(jìn)(甲亢，TSH降低)。大多數(shù)權(quán)威指南提出，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后應(yīng)首先行TSH測定，如果TSH低于正常，下一步行甲狀腺核素顯像，以判斷結(jié)節(jié)是否為功能性。因?yàn)槌龢O少數(shù)的甲狀腺濾泡性腺癌表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)外，功能性結(jié)節(jié)絕大多數(shù)均為良性病變，因此，顯像確定為功能性者一般不需要再行細(xì)胞學(xué)檢查。如果TSH正?；蛟龈撸瑧?yīng)做甲狀腺超聲或甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度與TSH呈正相關(guān)，即使TSH在正常范圍也是如此，故把TSH作為甲狀腺惡變的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

　　三、影像學(xué)檢查

　　1.甲狀腺超聲檢查

　　由于具備快捷、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，超聲檢查目前被認(rèn)為是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選手段，對于甲狀腺結(jié)節(jié)的定位和大小的估計(jì)明顯優(yōu)于其他方法。近年來，隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查采用灰階超聲、彩色多普勒血流顯像、超聲造影及彈性成像技術(shù) (ultrasonic elasotography，UE)，對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及鑒別診斷提供了更有力的依據(jù)。

　　2.MRⅠ和CT檢查

　　這些檢查因價(jià)格昂貴而且判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)不如超聲檢查敏感，故不推薦常規(guī)使用。但當(dāng)懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后、巨大甲狀腺腫導(dǎo)致氣管壓迫、甲狀腺癌侵犯氣管及喉時(shí)，可進(jìn)行CT或MRI評估結(jié)節(jié)和周圍組織的關(guān)系。

　　四、穿刺活檢

　　甲狀腺FNAC是一種快捷、準(zhǔn)確、安全、創(chuàng)傷小的檢查方法。1930年，Martin等首先報(bào)道了粗針抽吸活檢診斷甲狀腺疾病，因粗針有并發(fā)癥，且有針道癌的報(bào)道，從而限制了其發(fā)展。至20世紀(jì)80年代，Yokozawa等采取FNAC，未見針道癌的報(bào)道，并發(fā)癥也大為減少，自此，F(xiàn)NAC的臨床應(yīng)才日趨廣泛。目前在美國，F(xiàn)NAC已被列為臨床上診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最精確的首選方法，已經(jīng)成為評估孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)和多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中結(jié)節(jié)的基石。FNAC是一種需要技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的操作，病理讀片也同樣重要。如果操作得當(dāng)，假陰性發(fā)生率低于5%，假陽性率接近1%。多數(shù)學(xué)者報(bào)道，F(xiàn)NAC診斷甲狀腺癌的敏感度為65%～98%，特異度為72%～100%，準(zhǔn)確度為85%～100%，尤其對乳頭狀癌的診斷準(zhǔn)確率最高。但對濾泡樣良惡性結(jié)節(jié)的診斷，被稱為FNAC的禁區(qū)，因?yàn)闉V泡樣癌的診斷需要血管、淋巴管及包的侵犯情況，在FNAC中卻不能發(fā)現(xiàn)。甲狀腺超聲檢查提示直徑≥1 cm結(jié)節(jié)及臨床或超聲提示惡性病變者，無論大小的結(jié)節(jié)均為FNAC的適應(yīng)證。

　　據(jù)報(bào)道，實(shí)施FNAC以后，70%～80%的結(jié)節(jié)為良性;5%為惡性;10%為可疑惡性;10%～20%為不能確診的，是因取材的細(xì)胞量不足，或標(biāo)本遭血液或膠體污染所致，因此，穿刺取材和閱片都非常關(guān)鍵。近年來，隨著超聲引導(dǎo)下FNAC的開展，F(xiàn)NAC的精確率得到了較大提高。目前，大多數(shù)權(quán)威指南對超聲引導(dǎo)的FNAC均提出了明確的要求和適應(yīng)證，即下列7種情況可用超聲指引：(1)結(jié)節(jié)>1cm，但不能觸及;(2)結(jié)節(jié)<1.5 cm，可觸及;(3)深部的甲狀腺結(jié)節(jié);(4)結(jié)節(jié)鄰近血管;(5)囊性或混和性結(jié)節(jié);(6)傳統(tǒng)的FNAC不能診斷的結(jié)節(jié);(7)同時(shí)存在難以觸及的淋巴結(jié)。

　　五、基因檢測及腫瘤標(biāo)志物

　　近年來，基因診斷技術(shù)的進(jìn)步也提高了FNAC診斷的準(zhǔn)確性。應(yīng)用分子生物學(xué)手段可檢測穿刺細(xì)胞中的BRAF基因突變，如果查到突變，則可確定為乳頭狀腺癌。據(jù)報(bào)道，在10%～16%的常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查不能確定的病例中，應(yīng)用基因檢查可獲得正確診斷。

　　RET基因篩查對于甲狀腺髓樣癌家族或內(nèi)分泌綜合征MEN2A及2B的直系親屬亦有重要意義，可以早期發(fā)現(xiàn)微小的髓樣癌，或作為家族成員預(yù)防性甲狀腺切除的依據(jù)。不僅如此，確定鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)并估計(jì)預(yù)后的特異性腫瘤標(biāo)記物，建立確實(shí)可行的檢測手段，一直是研究的熱門領(lǐng)域，對甲狀腺腫瘤患者的診斷及治療具有重要意義。目前常見的腫瘤標(biāo)記物為基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)、抗人白細(xì)胞抗原單克隆抗體系統(tǒng)(CD)、人Tg、表皮生長因子(EGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)、半乳糖凝集素(galectin-3)等。目前，尚無一種理想的腫瘤標(biāo)記物去驗(yàn)證甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，但很多專家仍然建議，在今后的醫(yī)療活動(dòng)中盡可能研究和實(shí)施甲狀腺腫瘤標(biāo)記物的檢測，并結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查來幫助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

　　溫馨提示

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查要根據(jù)多種實(shí)驗(yàn)的檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，才能更好的確診甲狀腺結(jié)節(jié)的種類疾病病情的發(fā)展，對于惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)患者來講需要及時(shí)手術(shù)并進(jìn)行相應(yīng)的化療或者其他方面的治療，在治療過程中要特別注意病理護(hù)理。