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新月體性狼瘡性腎炎患者遠期預后不容樂觀

    為了評估中國狼瘡性腎炎人群當中,新月體性腎小球腎炎的臨床和病理學特征、自身抗體的特點以及疾病的轉歸,北京大學第一醫院的學者們開展了一項研究。該研究針對327名狼瘡性腎炎患者,采用激素和環磷酰胺誘導緩解治療,并進行了4年的隨訪。試驗的主要終點為死亡,次要終點為進展為終末期腎病(ESRD)或血清肌酐水平翻倍。

  這些患者中有152人病理分型為Ⅳ-G型,其中33人(21.7%)為新月體性腎小球腎炎。30名患者接受了甲基強的松沖擊(500-1000mg×3天)和環磷酰胺(600-800mg/m2×6個月)的治療,其他3人采用激素加嗎替麥考酚酯(MMF)治療。第6個月時,8人達到完全緩解,16人部分緩解,9人治療失敗。在隨訪期間,24名達到緩解的患者中,8人達到次要終點(2人發展為ESRD,6人血清肌酐翻倍)。在治療失敗的9名患者中,8人達到次要終點(5人發展為ESRD,3人血清肌酐翻倍)。在緩解的患者中,達到終點的比例顯著低于非緩解者(8/24vs8/9,P=0.007)。緩解的患者中有9人復發。未復發者達到終點的比例顯著低于復發者(8/9vs0/15,P<0.001)。在隨訪期間,兩組間長期生存率沒有顯著差異,但是在腎臟遠期預后方面,新月體病變組明顯要差。

  在組織病理學方面,新月體性腎小球腎炎患者中,間質炎癥及纖維化、腎小管萎縮、疾病活動指數和慢性指數高于非新月體性病變患者。這說明新月體性腎小球腎炎同時存在急性和慢性病變。免疫染色和ELISA檢測顯示,新月體性腎小球腎炎患者腎組織內IgG、IgA、IgM、C3和纖維蛋白含量較低,說明狼瘡性腎炎可能屬于少免疫沉積型病變。因此,研究者檢測了ANCA和抗基底膜抗體的水平,結果令人吃驚:接近1/3的新月體性腎小球腎炎患者ANCA陽性,而非新月體性病變的患者中,只有2.5%是ANCA陽性,兩組ANCA陽性率差異具有顯著性(P<0.001)。

  15~20%的SLE患者血清可檢出ANCA,尤其是在具有新月體病變的狼瘡性腎炎患者當中。研究者表示,狼瘡性腎炎患者血清ANCA陽性率高的原因可能是SLE和ANCA相關血管炎并存,此外,也不能排除ANCA直接參與新月體性腎炎的發病過程。

  本研究顯示,新月體性腎小球腎炎在狼瘡性腎炎患者當中并不少見。雖然患者都接受了靜脈激素沖擊治療,但是由于新月體性腎炎患者的腎臟損傷較重,即便是在緩解時期,新月體性腎炎患者蛋白尿和血清肌酐水平也明顯高于非新月體性病變者,預后也顯著差于后者。強化免疫抑制治療有助于達到臨床緩解,但是新月體性病變患者腎臟的長期預后仍不理想。

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