血行播散性肺結(jié)核診斷要點及鑒別診斷
診斷要點
血行播散性肺結(jié)核診斷要點包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核。
1.青少年多見，中老年也可發(fā)病。
2.患者有結(jié)核病密切接觸史，或有原發(fā)性肺結(jié)核與身體其他部位的結(jié)核病史。
誘發(fā)因素
急慢性傳染病、營養(yǎng)不良、糖尿病、過度疲勞、精神壓抑、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、女患者常有妊娠或分娩等。
急性發(fā)病
如突然出現(xiàn)高燒、極度乏力、盜汗、不思飲食、咳嗽、胸悶、頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡等。
體征
早期肺部多無明顯體征，如病情加重可聞及呼吸音粗糙，或小水泡音。并發(fā)結(jié)核性腦膜炎時可出現(xiàn)腦膜刺激征。眼底脈絡(luò)膜可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎。有時肝脾腫大。
X線胸片或CT
急性患者兩肺滿布粟粒陰影，其特點為“三均勻”，即大小、密度、分布均勻。亞急性患者兩肺或一側(cè)肺上中部顯示大小不等的結(jié)節(jié)陰影，病灶周圍炎時，結(jié)節(jié)陰影有融合現(xiàn)象，結(jié)節(jié)之間可夾雜纖維索條陰影，其特點為“三不均勻”，即大小、密度、分布不均勻。
化驗檢查
PPD試驗陽性;結(jié)明三項陽性。白細(xì)胞正常或增高，單核細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞減少;血沉增快。
抗結(jié)核藥物治療大多數(shù)可恢復(fù)。對于結(jié)核性腦膜炎合并高顱壓患者，應(yīng)積極降顱壓治療，屬于重癥結(jié)核病，如治療不及時死亡率很高。
鑒別診斷
1.肺泡癌
多見于中老人，有吸煙史，發(fā)病緩慢。主要癥狀：咳嗽為嗆咳，痰中帶血，消瘦，活動后氣短，常伴有胸痛及胸腔積液，無發(fā)熱。聽診雙肺細(xì)小干鳴音。影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺大小不等、密度不均勻的結(jié)節(jié)狀陰影，縱膈和肺門出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。痰中可查到癌細(xì)胞，如果查痰困難做支氣管鏡檢查活檢送病理。
2.肺隱球菌病
發(fā)病緩慢，有長期使用免疫抑制劑或抗生素史。主要癥狀咳嗽，咳白粘痰，伴有拉絲，低熱或高熱。伴有感染時聽診有濕性羅音。影像學(xué)表現(xiàn)為邊界不清的斑片、小結(jié)節(jié)陰影，病灶融合可形成空洞。痰涂片可發(fā)現(xiàn)新型隱球菌，PPD試驗陰性。
3.彌慢性肺間質(zhì)纖維化
病因不明，發(fā)病緩慢，多發(fā)生在中老年人。主要癥狀為進行性氣短，咳嗽為干咳，繼發(fā)感染時為膿痰。聽診為廣泛表淺細(xì)高調(diào)干鳴音。不伴有腫大淋巴結(jié)。影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺中下粟粒、結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀陰影，病灶可融合成斑片狀陰影。早期病理為非特異性肺泡炎，晚期肺泡壁增厚，間質(zhì)纖維組織增生。
4.矽肺
有煤礦作業(yè)、爆破、磨粉、制玻璃、搪瓷及除銹工作經(jīng)歷，發(fā)病緩慢。主要癥狀為氣短呈進行性加重，咳嗽為干咳，無發(fā)熱。影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺中下密度較高的結(jié)節(jié)樣陰影，肺門呈蛋殼樣淋巴結(jié)鈣化。肺功能顯著下降。支氣管鏡灌洗液出現(xiàn)二氧化硫中毒顆粒。
5.急性支氣管炎
多由上呼吸道感染所致，常發(fā)生在嬰幼兒。常見癥狀為發(fā)熱、呼吸困難、紫紺。聽診可聞及濕性羅音。影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺中下粟粒狀陰影。PPD試驗陰性，抗炎治療有效。
6.肺結(jié)節(jié)病
病因不明，多發(fā)生在青壯年人。主要癥狀為發(fā)熱，進行性氣短、紫紺，體質(zhì)消瘦，常伴有咯血，淺表淋巴結(jié)腫大，可累及肝、脾、腦、皮膚、骨骼和眼。主要并發(fā)癥是結(jié)節(jié)性紅斑、皮下結(jié)節(jié)、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎和腮腺炎。聽診為兩肺散在的濕羅音。影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺中下分布大小不等、密度不均的結(jié)節(jié)陰影。病理為肉芽腫性結(jié)節(jié)。
7.類風(fēng)濕肺
有類風(fēng)濕病史。主要癥狀為消瘦、發(fā)熱、氣短、紫紺，無咯血。主要伴隨癥狀為小關(guān)節(jié)梭形腫大或增生。影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺中下網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影。常合并肺門淋巴結(jié)腫大。病理為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。