女性閉經的各種診斷方法說明

　　閉經的診斷

　　一、病史

　　對原發性閉經患者應詢問生長發育過程，幼年時曾否患過病毒性感染或結核性腹膜炎，家族中有無同類疾病患者，對繼發性閉經患者應了解初潮年齡，閉經期限，閉經前月經情況，以及有無精神刺激或生活環境改變等誘因;是否服過避孕藥，曾否接受過激素治療及對治療的反應;有無周期性下腹脹痛;過去健康情況如何，有無結核病或甲狀腺病;有無頭痛，視力障礙，或自覺溢乳等癥狀，如有妊娠史者，需詢問流產，刮宮，產后出血及哺乳史等。

　　女性閉經的各種診斷方法說明

　　二、體檢

　　1、全身檢查

　　注意發育，營養，胖瘦及智力情況;測體重及身高;檢查第二性征發育程度，毛發多少及分怖;輕擠乳房，觀察有無泌乳。

　　2、婦科檢查

　　注意有無腹部及腹股溝包塊;外生殖器發育情況及有無畸形;子宮及卵巢是否增大，子宮附件處有無包塊或結節等。

　　通過詳詢病史和體檢，可除外妊娠，和處女膜無孔或陰道閉鎖所引起的假性閉經。

　　三、診斷步驟

　　正常的月經周期是下丘腦垂體卵巢軸正常功能的具體表現，對閉經的患者，采用下列診斷步驟，有助于了解病變的所在部位，進而根據患病部位尋找病因。

　　(一)第一步

　　估計內源性雌激素水平，以了解卵巢功能，對每一個閉經患者，首先應了解體內雌激素水平，可用下列幾種試驗作出估計，進行試驗前至少在6周內未用過激素藥物。

　　1、孕酮撤血試驗

　　此試驗是估計內源性雌激素水平較簡單又快速的方法，具體方法是：采用孕酮油劑20mg肌注，每日一次，連續5天;或口服醋甲孕酮，每日10mg，連服5 天，停藥后2～7天，出現撤藥性出血者為陽性，表示患者有功能性子宮內膜，且已受足夠的雌激素影響，外源性孕酮使其產生分泌期變化，停藥后內膜剝脫而導致 出血，這種閉經稱為I度閉經，估計閉經的病變部位在下丘腦垂體，從而引起排卵障礙，常見于青春期下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟，多囊卵巢綜合征以及高催乳素 血癥患者，撤藥性出血量的多少與雌激素的水平高低有關，如僅有少量滴血，提示雌激素在臨界水平，應引起重視。

　　2、陰道脫落上皮細胞檢查和宮頸粘液檢查

　　陰道上皮和宮頸粘液都受卵巢激素影響而發生周期性變化，陰道脫落上皮細胞的核固縮及嗜伊紅反應可反映體內雌激素水平，雌激素使宮頸粘液變稀薄，拉絲長，并 出現羊齒狀結晶，每周化驗2～3次，連續一個月，可以了解雌激素水平高低，有無周期性變化。

　　根據報道，約有33%的繼發性閉經是由于高催乳素血癥引起，所以在第一步檢查中應包括血催乳素的測定，當血催乳素大于25μg/L(ng/ml)時，應即進行蝶鞍多向斷層攝片以排除垂體腫瘤，由于受條件限制，目前尚未能將血催乳素測定列為常規檢查項目。

　　(二)第二步

　　雌激素撤血試驗

　　如果孕酮未能引起撤藥性出血，可能是由于內源性雌激素不足， 子宮內膜未受到足夠雌激素的影響以致沒有正常的增生期變化之故，在此種情況下雖給孕酮，并不能使子宮內膜呈分泌期變化而脫落;也可能是子宮內膜有缺陷，對 雌激素不起反應，雌激素試驗的目的是給予患者足夠量的雌激素及孕激素，以觀察停藥后的出血情況，具體方法是：口服乙烯雌酚，每日1mg， 連服20天;或炔雌醇，每日0.05mg， 連服20天，在服藥的第16天開始，每日加孕酮20mg肌注，或口服甲孕酮每日10mg，連服5天，停藥后2～7天有出血者為陽性反應，表示患者具有正常 功能的子宮內膜，對外源性雌，孕激素能作出反應，證明閉經是由于體內缺乏雌激素之故，稱為Ⅱ度閉經，如果停藥后沒有撤藥性出血，可重復一次雌激素試驗，目 的是促使子宮內膜產生雌激素受體，如仍無出血，提示子宮內膜有缺陷或已遭到破壞，稱為子宮性閉經。

　　(三)第三步

　　促性腺激素測定

　　對雌激素撤血試驗陽性的患者，應尋找缺乏雌激素的原因，區別雌激素缺乏是由于卵巢已喪失分泌雌激素的能力，還是由于體內缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素，故需測定促性腺激素，具體方法有兩種：

　　1、放射免疫法

　　測定促卵泡激素(FSH)和黃體生成激素(LH)正常血清FSH值為5～40IU/L(mIU/ml);正常血清LH值為 5～25IU/L，在月經周期中，排卵高峰值約為基值的3倍，經2～3次測定后可將結果分為增高，正常和降低三組，臨床上，FSH增高的意義較大，如 FSH高于40IU/L，提示卵巢功能已衰竭，如LH低于5IU/L表示促性腺激素功能不足，若F、H和LH都降低，常提示垂體或更高中樞功能低落。

　　2、生物鑒定法

　　過去常用的是測定24h尿中促性腺激素(FSH和LH)含量，但由于主要是24h尿中FSH的排泄量有臨床意義，故習稱FSH測定，24h尿液FSH的排 泄量，經不同時間的2～3次測定均>52.8小白鼠子宮單位時，提示垂體功能亢進，閉經的原因在卵巢;如果24h尿FSH的排泄量<6.6小 白鼠子宮單位，提示垂體功能減退，閉經的原因在垂體或垂體以上的部位，但是，由于動物反應性的差異，以及尿的收集，提取，濃縮等步驟的誤差，常影響本法的精確度，目前有條件的單位，均采用放射免疫法測定促性腺激素。

　　(四)第四步

　　垂體興奮試驗

　　當FSH與LH均低落時，可進行垂體興奮試驗以了解病變在垂體，還是在下丘腦。

　　垂體興奮試驗一般在上午進行，具體方法是：將100μgLHRH溶于5ml生理鹽水中，靜脈注射，于30秒鐘內注完，于注射前和注射后 15，30，60，120分鐘各采血2ml，分離血清后，低溫保存，用放射免疫法測定LH的含量，如果在注射后15～45分鐘釋出的LH值較注射前增高3 倍以上，說明垂體對外源性LHRH反應良好，其功能正常，閉經的病 原在下丘腦或以上部位，如果注射后LH值無增高或增高不多，則病原可能在垂體。