脊柱骨折的外科治療

　　骨質疏松性脊柱壓縮性骨折(OVCF) 是骨質疏松最為常見和較嚴重的并發癥之一。以往多采取臥床休息、藥物鎮痛等對癥治療, 但對于老年患者, 長期臥床不但容易引起褥瘡、肺炎及泌尿系統感染等并發癥, 而且會使骨量丟失進一步加重, 導致椎體愈合困難, 駝背形成或加重, 二次骨折的風險亦顯著增加。對身體狀況較好的患者, 采用手術治療可以最大限度地避免上述并發癥。

　　( 1) 經皮椎體成形術( PVP)是常用微創脊柱手術之一, 目前可以在數字C 形臂血管造影單元或血管造影平板C 形臂X 線機監測及CT 引導下, 進行從頸椎、上胸椎及全脊柱的手術, 采用11~ 15 G 穿刺針經前外側入路( 頸椎) 、單側椎弓根旁入路( 胸椎) 、經椎弓根入路( 腰椎) 穿刺, 到達椎體前1/ 3 接近中線位置后, 在影像系統監視下注入骨水泥, 如果發現有靜脈、椎旁、椎管內滲漏時須立即停止注射。術前數小時靜脈滴注抗生素, 術中嚴密監測生命體征, 術后采用CT影像重建技術觀察椎體復位情況、骨水泥充填及滲漏情況。對椎體惡性腫瘤導致的椎體病理性骨折、除了行選擇性雙側穿刺外, 也可行單側穿刺, 效果等同于雙側穿刺。

　　( 2) 經皮椎體后凸成形術( PKP)由于手術時間較長, 老年患者不能耐受較長時間的俯臥位, 故國外常采用全身麻醉, 進行適當的俯臥位體位復位, 穿刺成功后運用椎體撐開球囊進一步復位椎體并形成骨水泥充填腔, 不但能迅速止痛和穩定椎體, 而且能使塌陷椎體獲得一定復位, 以矯正后凸畸形和恢復脊柱序列。與PVP 相比, PKP 操作時注射阻力及骨水泥在椎體內的壓力減小, 可以用黏度較大的骨水泥并以較小的壓力充填, 降低了骨水泥滲漏和栓塞形成的風險。對于嚴重椎體骨折且有較大骨折塊進入椎管壓迫神經者, 則須改行開放手術。

　　(3) 手術入路主要根據骨折程度、骨折塊移位情況及患者全身情況而定。對于骨折移位較輕、椎管有效容積喪失少、神經受壓癥狀不明顯的患者, 可采取經后路椎弓根系統復位、固定骨折, 以恢復脊柱的生理彎曲和骨折椎體的高度; 對于進入椎管的骨塊可以直接向前方打壓復位, 復位有困難時, 可以從側前方適當潛行切除部分骨塊再打壓復位, 擴大椎管內徑, 并重建脊柱穩定性。

　　( 4) 骨折程度重、椎體壓縮較多時, 椎體復位后容易在骨折椎體內遺留空腔, 從而導致內固定斷裂或去除內固定后出現遲發性脊柱后凸, 建議經傷椎椎弓根在傷椎空隙內植骨。另外, 骨質疏松較重時, 內固定螺釘容易松動、脫出, 可適當在椎弓根內注入少量骨水泥再行螺絲釘置入。需要強調的是, 前入路主要用于骨折塊進入椎管較多、椎管有效容積明顯縮小、神經癥狀較重的患者, 手術切除進入椎管的骨折塊并行內固定, 甚至行整個椎體切除人工椎體置換術, 但解剖復雜、創傷大、出血多、手術時間長, 應評估患者全身情況后視情施行。