風心病病理生理

　　首先以二尖瓣狹窄為例，正常成人的二尖瓣口面積為4-6平方厘米，在正常情況下，不管心排量如何，左心房與左心室之間的血流都不應該產生任何障礙，當二尖瓣口縮小至大約2平方厘米時，形成二尖瓣輕度狹窄，血液動力學發生變化，血液從左房到左室受阻，引起左房壓力升高，臨床上可出現癥狀 。左心房壓力升高可引起肺靜脈和肺毛細管壓升高，導致患者出現呼吸困難。 臨床上二尖瓣狹窄所產生的病理生理分兩期：第一期是慢性肺淤血期，該期病人在休息時可無明顯癥狀，但在疲勞或情緒激動時，因心跳加快，可引起呼吸困難;第二期是肺動脈高壓期，肺動脈高壓程度和瓣膜狹窄程度相關，如果肺動脈壓力超過60mmHg，病人在體力活動、心跳加快、妊娠等情況下可出現肺水腫而加重呼吸困難。

　　關于主動脈瓣狹窄：正常主動脈瓣口面積為2.5-3.5平方厘米，瓣膜因病理改變而逐漸出現狹窄，如瓣口面積縮小至1平方厘米時，則左心室排血受阻，左心室收縮壓升高，導致主動脈瓣的壓力階差增大，患者出現癥狀。瓣口面積縮小至0.7平方厘米時則為嚴重狹窄，左心室壁可明顯肥厚，心肌氧消耗量增加，冠狀動脈的血液供應減少，引起心肌缺血的表現，病人科出現心絞痛。個別病人在活動時心排量不能相應提高，可引起腦血管關注不良和暈厥。

　　風心病疾病介紹

　　風濕性心臟瓣膜病，簡稱風心病。是風濕性心瓣膜炎遺留的慢性瓣膜病，表現為瓣膜狹窄或關閉不全，致心臟負荷增加，往往導致心功能不全，以至心衰等。本病在我國常見，多見于20—40歲，女多于男，約1/3病人無風濕熱史，二尖瓣病最常見，出現率達95%—98%，次為主動脈瓣病，出現率為20%—35%，三尖瓣病為5%，肺動脈瓣病僅約為1%，兩個以上瓣膜同時累及者稱聯合性瓣膜病，約占20%—30%。

　　風濕性心臟瓣膜病病變累及心臟各瓣膜的發生率不同，據研究結果表明：二尖瓣為100%，其中單純二尖瓣病變46.7%，為比例最高，然后依次為二尖瓣合并主動脈瓣，單純主動脈瓣，三尖瓣和肺動脈瓣。病變主要是瓣膜的邊緣和基底部發生水腫、滲出，并逐漸擴大到瓣膜全部，甚至累及腱索和乳頭肌，使瓣膜交界區的瓣葉融合、腱索融合與縮短以及瓣葉的纖維化、僵硬、卷曲與鈣化，從而導致瓣膜開口狹窄或關閉不全等。

　　瓣膜狹窄：瓣膜交界粘連，增厚、變硬，不能完全開放，瓣膜口小，阻礙血液正常流動。

　　瓣膜關閉不全：腱索和乳頭肌增生、縮短、硬化，瓣膜不能完全閉合，血液返流。

　　風心病疾病分類

　　風濕性心臟病累及的瓣膜部位數量可表現為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中的一個或幾個瓣膜病變。心臟聯合瓣膜病變是指同時累及兩個或兩個以上心臟瓣膜的疾病。其中最常見的二尖瓣合并主動脈瓣雙病變，約占聯合瓣膜病的48%-87%。

　　風心病臨床表現

　　疾病癥狀

　　風濕熱初次發作并不會立即引起瓣膜開口改變，往往需要數年甚至十幾年以上才會形成瓣膜開口變化。因此患病初期常常無明顯癥狀，后期則表現為心慌氣急、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳嗽、咯血，直至心力衰竭，引起生命危險。臨床上根據病情進展程度，主要有以下主要變現：

　　1.活動后心悸、氣促，甚至出現呼吸困難、端坐呼吸、夜間不能平臥;

　　2.輕微活動或勞累后就出現咳嗽、咳痰帶血絲，很容易受涼感冒;

　　3.食欲不振，也就是說一段時間吃飯不好，胃腸道瘀血可能消化不好，出現肚子脹。尿量減少、下肢浮腫、腹脹、腹水，肝、脾腫大等。

　　4.大部分患者出現兩顴及口唇呈紫紅色，即"二尖瓣面容"。

　　5.心悸 常常因為房顫或心率失常所致，快速房顫導致患者自覺不適，甚至呼吸困難或使之加重，從而促使患者就醫。房顫也是導致患者出現心房血拴甚至出現腦卒中的主要原因。

　　6. 胸痛 ，單純瓣膜病導致的胸痛一般使用硝酸甘油無效。

　　一旦平時出現了上述幾種情況，應該今早到當地醫院進行檢查，心臟彩超檢查即可明確有無風濕性心臟瓣膜病。

　　風心病疾病危害

　　風心病患者容易出現呼吸道感染，表現為抵抗力下降，容易出現感冒癥狀。主要是在肺淤血的基礎上，很容易合并細菌感染，并加重心衰。同時風心病患者可出現勞力性心慌、氣促，身體耐受力下降，生活質量明顯受影響。同時，有以下主要危害：

　　1.心律失常：即我們常說的“心臟亂跳”，最常見的是心臟顫動(房顫)，房顫是風心病中最常見的心律失常，發生率50%以上，有時為首發病癥，也可為首次呼吸困難發作的誘因或體力活動受限的開始。房顫可導致心功能差，令病人感覺不舒服，最主要的是可能導致心房內血栓形成。

　　2.血栓栓塞：巨大左房合并房顫容易導致血栓形成，而血栓脫落可引起栓塞。腦栓塞可偏癱失語;四肢動脈栓塞引起肢體的缺血、壞死;深靜脈血栓導致肺動脈栓塞。

　　3.感染性心內膜炎：發生在瓣膜病的早期，細菌附著在瓣葉表面，聚集形成贅生物，感染的細菌常見鏈球菌，葡萄球菌，腸球菌等。一旦發生感染性心內膜炎，就可以加重心衰。同時贅生物脫落導致栓塞。

　　4.心力衰竭：為晚期并發癥，是風濕性心臟病的主要致死原因，發生率占50—70%。主要表現為心源性惡液質，多臟器功能障礙。

　　風心病診斷鑒別

　　輔助檢查

　　1.多普勒超聲心動圖：作為一種無創方法，已經是評價各瓣膜病變的主要手段之一，不僅可以測定心腔大小，心室功能，也可以測定跨瓣膜壓差、瓣膜開口面積、肺動脈壓力等指標。

　　2.X線檢查 ：可以了解心臟大小和肺部的改變。

　　3.心電圖：可明確患者的心律，有無心肌缺血改變，是否合并有心房顫動等

　　4.心血管造影：對部分年齡大于45歲的病人，心電圖提示有心肌缺血改變者，心血管造影檢查者可以明確有無合并冠狀動脈病變。

　　疾病診斷

　　依據患者的病史、臨床表現、體征、心臟彩超等檢查，風濕性心臟瓣膜病的診斷比較容易。

　　鑒別診斷

　　主要是感染性心內膜炎、先天性發育不良引起的瓣膜病變以及老年性心臟瓣膜病。

　　風心病疾病治療

　　手術治療

　　1.手術適應證

　　需要指出的是，大部分血液動力學已經嚴重的瓣膜病便患者，除非合并有手術禁忌癥，即使沒有臨床癥狀也應該手術治療。隨著心肌保護技術和心臟手術技術的進步，目前風濕性心臟瓣膜病治療效果穩步提高，外科手術成功率達到了98%，長期生存率滿意，主要包括瓣膜成形術和瓣膜置換術。

　　2.瓣膜成形術

　　包括單獨或聯合使用人工瓣環成形術，瓣葉增厚纖維組織剝離，瓣葉鈣化灶切除補片修補，以及腱索增厚、融合的矯治等。

　　3.瓣膜置換術

　　隨著心血管外科技術的發展以及人們對生活質量要求的提升，二尖瓣置換術已經逐步替代閉式二尖瓣交接分離術、經皮二尖瓣球囊擴張術、直視二尖瓣成形術交界切開術，成為目前治療風濕性心臟瓣膜病的主要方法。

　　4.瓣膜的選擇

　　目前的人工瓣膜主要有生物瓣和機械瓣兩種。每種瓣膜自有其特點，手術費用兩種瓣膜差別不大。病人可根據自身情況選擇。 首先，對于年齡在65歲以上的老年患者可選擇使用生物瓣膜，生物瓣術后無需終生服用抗凝藥，避免了每天使用抗凝藥物帶來的相關并發癥，因此對于年輕的女性，尤其是有妊娠生育需求的患者也是一種很好的選擇，但生物瓣的平均適應壽命10年左右，，也就是說生物瓣術后可能因為瓣膜衰敗需要再次換瓣。

　　機械瓣的特點是使用時間長，耐磨損，不用擔心瓣膜本身的衰敗老化，但由于機械瓣對血液的破壞作用，因此有形成血栓的傾向，需要術后長期嚴格服用華法林抗凝，需要定期復查抗凝強度調整藥量，以免出現抗凝過度出血或抗凝不足而導致栓塞。所以，瓣膜的選擇應該充分考慮患者年齡，有無合并房顫，經濟條件等等綜合因素。

　　風心病飲食

　　1. 飲食：術后注意加強營養，不宜吃太咸的食物，主要是補充蛋白質和各種維生素。服用華法林抗凝的患者不宜過多或長期食用含維生素K豐富的食物，如菠菜、豬肝、胡羅卜、菜花、豌豆等。由于飲酒可以影響華法林的代謝，所以在抗凝期間不要飲酒。

　　2. 服藥：術后早期需要按時服用一些藥物，主要是抗凝藥、強心利尿藥等。置換生物瓣需要在術后半年服用阿司匹林低強度抗凝治療，置換機械瓣則需要終生服用抗凝藥物。

　　3. 生活習慣：注意保持良好的生活習慣，少熬夜，避免勞累。

　　4. 預防感染：平時可適當鍛煉，增強體質，防止感冒等呼吸道炎癥，如果患有牙周炎、破潰、泌尿系感染等。應該及時就醫，并主動向醫生講解自己曾接受過心臟瓣膜手術，并準確提供自己目前的用藥情況。

　　5.就醫：一旦身體不適，應該在醫生指導下用藥，不可自己隨便使用感冒藥和抗生素等藥物。

　　風心病預防

　　1、防止上呼吸道感染

　　生活中應和足以防寒保暖，堅持有效的體育鍛煉，增加身體抵抗力，預防疾病的發生，對居住的環境衛生應保持干凈。

　　2、抗生素治療

　　對已有乙鏈茵感染的患者，應使用青霉素治療。在乙鏈菌咽部感染后9天內注射節星青毒素，有可能防止發生風濕性心臟病。世界衛生組織建議在鏈球菌感染后9天內肌注I次節星青霉素，劑量為60萬單位((6歲)至120萬單位(>6歲)，對青霉素過敏者則給予口服紅霉索20mg/kg，分4次，每6 小時1次(<12歲)或250毫克，每6小時1次(>12歲)，共10天。

　　風心病護理

　　風心病的護理措施

　　1、應該盡量的保持口腔的清潔，尤其是重癥患者更應該加強相關的護理;

　　2、呼吸困難時給予半臥位，持續低流量吸氧;

　　3、嚴格的觀察患者的心電監護，密切的觀察患者的體溫、脈搏、心律的變化;

　　4、在患者休息的環境下盡量的保證空氣的清新，溫度應該適宜，定期的做好消毒的工作，預防呼吸道的感染;

　　5、飲食方面應該選擇高熱量、高維生素并且容易消化的食物，最好的方法是多餐少食，避免過多的攝入鹽量。

　　風心病并發癥

　　1、心律失常：即我們常說的“心臟亂跳”，最常見的是心臟顫動(房顫)，房顫是風心病中最常見的心律失常，發生率50%以上，有時為首發病癥，也可為首次呼吸困難發作的誘因或體力活動受限的開始。房顫可導致心功能差，令病人感覺不舒服，最主要的是可能導致心房內血栓形成。

　　2、血栓栓塞：巨大左房合并房顫容易導致血栓形成，而血栓脫落可引起栓塞。腦栓塞可偏癱失語;四肢動脈栓塞引起肢體的缺血、壞死;深靜脈血栓導致肺動脈栓塞。

　　3、感染性心內膜炎：發生在瓣膜病的早期，細菌附著在瓣葉表面，聚集形成贅生物，感染的細菌常見鏈球菌，葡萄球菌，腸球菌等。一旦發生感染性心內膜炎，就可以加重心衰。同時贅生物脫落導致栓塞。

　　4、心力衰竭：為晚期并發癥，是風濕性心臟病的主要致死原因，發生率占50—70%。主要表現為心源性惡液質，多臟器功能障礙。

　　風心病治療用藥

　　風濕熱累及心臟者，應絕對臥床休息并住院治療，抗生素選殺鏈球菌敏感性高的抗生素，如青霉素、芐星青霉素，共用5年，兒童應用至16歲。

　　水楊酸制劑：選腸溶阿斯匹林，必要時服氫氧化鋁凝膠，持續至1年;

　　腎上腺皮質激素：出現高熱時，可用氫化考的松，體溫控制后改用強的松，連續用8周后停藥，當風濕活動完全控制后，有心肌炎患者仍須休息2周然后才逐漸增加活動量。

　　1、二尖瓣狹窄治療

　　大咯血，采取坐位用鎮靜劑，如安定利尿劑，如速尿等;

　　2、二尖瓣關閉不全治療

　　?內科治療：注意預防風濕熱與感染性心內膜炎，適當的體力活動與休息，限制鈉鹽的攝入量，及呼吸道感染的預防和治療，合并心衰時使用洋地黃制劑利尿劑和血管擴張劑。

　　風濕性心臟病

　　?外科治療：為恢復瓣膜關閉完整性的根本措施，應在發生不可逆的左室功能不全之前施行人工瓣膜置換術。

　　3、 主動脈瓣狹窄治療

　　? 內科治療：預防風濕熱與感染性心內膜炎，定期復查中度和重度狹窄者，限制體力活動預防心絞痛、昏厥與心力衰竭，心力衰竭限制鈉鹽，用洋地黃制劑小心應用利尿劑。

　　?外科治療：重度主動脈瓣狹窄的患者，伴有心絞痛昏厥或心力衰竭，為手術治療的主要指征人工瓣膜置換術為治療成人主動脈瓣膜狹窄的主要方法。

　　4、主動脈瓣關閉不全治療

　　?內科治療：預防風濕熱與感染性心內膜炎。

　　?外科治療：人工瓣膜置換術為嚴重主動脈瓣返流的主要治療方法。