1、脊柱結核分類

　　脊柱結核占全身骨關節結核的首位，其中以椎體結核占大多數，附件結核十分罕見。在整個脊柱中，腰椎活動度最大，腰椎結核發生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之，至于骶、尾椎結核則甚為罕見。脊柱結核活動期，表現發熱、盜汗、消瘦、腰背疼痛、僵硬、神經功能障礙、竇道等。

　　一、根據病程對脊柱結合進行了新的分期

　　1.活動期，表現發熱、盜汗、消瘦、腰背疼痛、僵硬、神經功能障礙、竇道等;

　　2.穩定性，脊柱結核病灶已穩定，臨床上已經不需要抗結核治療。如沒有形成嚴重后凸畸形，沒有神經受壓功能障礙，沒有脊柱不穩時為臨床治愈;如出現后遺癥時(如逐漸形成后凸畸形、神經功能障礙和脊柱不穩)需進一步治療。我們治療的目的就是運用各種方法將活動期的脊柱結核順利進入穩定期，臨床大多數求治的患者大多數是屬活動期，約占85%—95%。

　　二、脊柱結核還有從CT 的影像分為四型

　　1.碎片型:椎體破壞后留下小碎片，其椎旁有低密度的軟組織陰 影，其中常有散在的小碎片;

　　2.溶骨型:椎體前緣或中心有溶骨性破壞區;

　　3.骨膜下型:椎體前緣有參差不齊的骨性破壞，椎旁軟組織中常 可見環形或半環形鈣化影像;

　　4.局限性骨破壞型:破壞區周圍時有硬化帶。

　　三、最常見分型以初起病變所在的部位不同，而將脊柱結核分為四型

　　1.椎體中心型

　　病變起于椎體中心松質骨，椎體破壞后塌陷呈楔形，小兒多見因此又稱幼兒型，椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發展后可有塌陷。早期椎間隙尚在。此型應與椎體腫瘤特別是轉移癌鑒別。

　　2.椎體邊緣型

　　又稱骨骺型或成人型，最常見，發生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺，往往相鄰椎體骺部同時受累，早期 x 線攝片 顯示間盤狹窄，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，約占脊柱結核75%。

　　3.椎體前型或骨膜下型

　　脊柱結核病理分型示意圖常見于胸椎椎體前緣，成人多見，膿腫在椎前韌帶和骨膜下， 縱向廣泛剝離，常擴散累及上下鄰近脊椎。多椎體前緣被破壞，這類型應與胸主動脈瘤侵蝕椎體相鑒別。

　　4.附件結核

　　椎體附件部分如橫突、椎板、椎弓根或棘突結核，較少見。

　　2、脊柱結核發病原因

　　脊柱結核多繼發于肺結核，部分患者可無肺結核癥狀，肺部感染后通過血液傳播可至全身，傳播至脊椎引起脊椎感染，脊椎血運多為終末支，椎體間為無血液循環的軟骨盤，故脊柱結核以中心型、邊緣型多見。實際上人體任何部位的骨骼都可以得結核，脊柱部位的結核大約占到50%，其他的比如膝關節、髖關節等很多關節也都可以得結核。

　　3、脊柱結核名片

　　脊柱結核因循環障礙及結核感染引起椎體病變所致。受累的脊柱表現有骨質破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結核尤為明顯。脊柱結核約占骨關節結核總數的一半，其中以兒童和青少年發生最多，所有脊椎均可受累。以腰椎為多見，胸椎次之，胸腰段占第三位，頸椎和骶椎較少見。其中，椎體結核約占 99%、椎弓結核占 1%左右。

　　4、脊柱結核發病機制

　　椎體病變因循環障礙及結核感染, 有骨質破壞及壞死, 有干酪樣改變和膿腫形成, 椎體因病變和承重而發生塌陷,使脊柱形成彎度,棘突隆起,背部有駝峰畸形,胸椎 結核尤為明顯.由于椎體塌陷,死骨,肉芽組織和膿腫形成,可使脊髓受壓發生截癱, 發生在頸椎及胸椎較多.骨質破壞,寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成,可穿過韌帶至 脊椎前筋膜間隙,因重力關系可擴散至遠離病變的部位.

　　5、脊柱結核臨床表現

　　脊柱結核為慢性骨關節病變，起病緩，進展慢，早期可無癥狀常常被忽視。有的被誤診為慢性勞損、風濕癥等而長期對癥治療。極少數起病急驟，易和急性化膿性炎癥混淆。

　　6、脊柱結核輔助檢查

　　一、X 線攝片

　　X 線攝片在病早期多為陰性，起病后 6 個月左右，椎體骨質 50%受累時，常規 X 線攝片才能顯示出。X 線攝片早期征象表現在椎旁陰影擴大、隨著出現椎體前下緣受累、和椎間變窄、椎體骨質稀疏，椎旁陰影擴大和死骨等。椎體骨質破壞區直徑<15mm者，側位攝片多不能顯示出，而體層攝片破壞區直徑在 8mm="">

　　1、脊柱生理弧度的改變：頸椎和腰椎變直，胸椎后突增加。嚴重時，頸椎和腰椎也可向前屈曲。

　　2、椎體改變：早期改變輕微、局限，特別是邊緣型，常常僅見椎體某一邊角局限性毛玻璃樣改變，或密度不均，很易遺漏。當病變廣泛，死骨形成時，X線表現典型，呈大片密度不均影，常常是破壞和硬化并存，死骨因無血運，密度高，和周圍邊界清楚。椎體破壞壓縮時，椎體變窄，邊緣不齊。結核椎體空洞，多表現小而局限，邊緣硬化，常有死骨。

　　3、椎間隙改變：間隙變窄或消失，邊緣不齊、模糊。如為中心型椎體結核，早期椎間隙也可無變化。

　　4、椎體周圍軟組織：多以病變椎體為中心，頸椎可見椎前軟組織陰影增大，氣管被推向前方或偏于一側。胸椎可見不同類型的椎旁膿腫陰影。腰椎可見腰大肌陰影增大增深。說明膿液越多。如軟組織陰影不很大，但有明顯鈣化。說明病情已經穩定。

　　二、CT 檢查

　　CT檢查能早期發現細微的骨骼改變以及膿腫的范圍，還可以顯示椎間盤、椎管的情況。對常規 X 線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價值。結合臨床資料綜合分析，如椎旁擴大陰影中，有鈣化灶或小骨碎片時，有助于脊柱結核的診斷。CT 有時還是無法鑒別脊柱結核和脊椎腫瘤。

　　三、MRI 檢查

　　具有軟組織高分辨率的特點，用于顱腦和脊髓檢查優于CT，在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像。脊柱結核MRI表現病變的椎體、間盤和附件與正常的脊椎對應處的正常信號相比，高于者為高信號，低于者為低信號。

　　1.椎體病變

　　T1加權像顯示病變處為低信號，或其中雜有短T1信號。椎體病變T2加權像顯示信號增強。圖像顯示有病變椎體除信號改變外，可見椎體破壞的輪廓、椎體塌陷后順列改變和擴大的椎旁影像等。

　　2.椎旁膿腫

　　脊柱結核椎旁膿腫在T1加權像顯示低信號，而T2加權像呈現較高信號。冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側腰大肌膿腫的輪廓與范圍。

　　3.椎間盤改變

　　脊柱結核X線攝片間盤變窄是早期征象之一。MRI的T1加權像呈現低信號變窄的間盤。正常的髓核內在T2加權像有橫行的細縫隙，當有炎癥時這細縫隙消失，能早期發現間盤炎癥改變。

　　MRI在早期脊柱結核的診斷較其他任何影像學檢查包括ECT在內更為敏感。臨床癥狀出現3～6 個月，疑內脊柱結核患者，X線攝片無異常，MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織(膿腫)，T1加權像為低信號，T2加權像為高信號。早期脊柱結核MRI影像可分為三型。

　　①椎體炎癥;

　　②椎體炎癥合并膿腫;

　　③椎體炎癥、膿腫合并椎間盤炎。值得提出受累椎體處于炎癥期，而無軟組織和椎間盤信號改變者，不能與椎體腫瘤相鑒別，必要時應行活檢證實。

　　四、實驗室檢查

　　1.血常規

　　改變不明顯，可有淋巴細胞增高。如有合并感染，白細胞總數和中性白細胞增高，病程長者，紅細胞和血色素可降低。

　　2.血沉

　　血沉在活動期升高，多在30~50mm/h，如明顯升高，提示病情活動或有大量積膿。靜止及治愈期逐漸下降至正常，如再次升高說明有復發的可能，無特異性。

　　3.結核桿菌培養

　　一般取膿液、死骨、結核肉芽組織進行培養，陽性率約為50%左右，具有定性診斷價值。但培養時間長，陽性率不高。 結核菌素試驗(PPD 試驗)，陽性反應是一種結核特異性變態反應，它對結核菌感染有肯定的診斷價值，PPD主要用于少年和兒童結核病診斷，對成人結核病診斷只有參考價值，它的陽性反應僅表示有結核感染，并不一定患病，若試驗呈強陽性者，常提示人體內有活動性結核，PPD對嬰幼兒的診斷價值比成年人大，因為年齡越小，自然感染率越低，而年齡越大，結核菌自然感染機會越多，PPD陽性者也越多，因而診斷意義也就越小。