1、脊髓膿腫病因

　　脊髓內膿腫是少見的腔隙性、化膿性中樞神經系統感染，其成因與腦膿腫相似，感染性滲出導致產酶的多核細胞為主的炎癥，引起液化性壞死，壞死組織被纖維母細胞產生的囊所包圍。脊髓內膿腫早期診斷困難，治療不當致殘率高，應引起注意。脊髓內膿腫的病理變化因膿腫大小、病程長短而異。小膿腫常多發，需借助顯微鏡才能看到。大多數為單發，可累及數個脊髓節段，偶爾波及大部脊髓。急性期的粟粒狀膿腫是由單核、淋巴細胞和多形性細胞及上皮細胞組成的小結節，沿小血管蔓延。小結節內和小血管內可找到細菌，小結節附近常伴出血。病變可融合成較大膿腔或引起化膿性脊髓炎伴脊髓中央軟化和壞死。慢性期的膿腫包膜，內層由網狀膠原纖維和多核細胞，中層由新生毛細血管、成纖維細胞、組織細胞和漿細胞，外層由結締組織構成。脊髓內膿腫多位于脊髓實質中心部分，沿脊髓長軸擴展，把縱形的傳導纖維分離后占據其中空隙，呈圓柱狀，并不破壞纖維傳導束，也不同于硬脊膜外膿腫，很少發生廣泛性靜脈梗死。

　　2、脊髓膿腫表現

　　因膿腫的部位、大小、單發或多發以及病程的長短不同而不同。雖然一些病人主訴背痛、頸痛或手痛，但大多數僅表現出脊髓功能障礙的進行性加重，如長束征、尿潴留、受累脊髓平面以下的肌力減退和不同類型的感覺缺失。根據疾病進展的快慢，腱反射可以減弱或增高，Babinski征可以存在或不存在。許多病人即使是那些急性發病者也可能從不發熱。

　　3、脊髓膿腫疾病簡介

　　椎管內腫瘤，又稱為脊髓腫瘤，包括發生于脊髓本身及椎管內與脊髓臨近的各種組織(如神經根、硬脊膜、血管、脂肪組織、先天性胚胎殘余組織等)的原發性腫瘤或轉移性腫瘤的總稱。椎管內腫瘤可壓迫脊髓和神經，引起肢體運動和感覺障礙

　　4、脊髓膿腫疾病分類

　　椎管腫瘤按部位可以分為：髓內腫瘤及髓外腫瘤。其中髓外腫瘤包括髓外硬膜下腫瘤及硬膜外腫瘤。

　　1、髓內腫瘤

　　脊髓內腫瘤主要為星形細胞瘤及室管膜瘤，約占全部脊髓腫瘤的20%。髓內腫瘤常侵犯多節段脊髓，累及后根入髓區可引起根性痛，但較少見。多能見有肌萎縮，肌束震顫，錐體束征出現較晚，多不顯著。括約肌功能障礙可早期出現，脊髓半切綜合征少見，腦脊液改變多不明顯，壓頸試驗多不顯示蛛網膜下腔梗阻。

　　2、髓外腫瘤

　　包括硬膜下及硬膜外腫瘤。前者常見的是神經鞘瘤(包括神經纖維瘤)、脊膜瘤，約占全部脊髓腫瘤的55%。后者占25%。髓外腫瘤累及脊髓節段一般較少。多無肌肉萎縮，但馬尾區腫瘤晚期下肢肌萎縮明顯。括約肌障礙多在晚期出現，常有脊髓半切綜合征，腦脊液改變出現較早，壓頸試驗多顯示蛛網膜下腔梗阻，阻塞越完全，蛋白增高越顯著。

　　5、脊髓膿腫疾病體征

　　神經定位體征：這里是指縱向定位，即不同節段病變的神經系統體征。

　　(一)頸椎管腫瘤上頸髓區病變可有枕、頸區痛及感覺異常。病變節段以下可有痙攣性四肢癱，肱二頭肌腱反射亢進。第5頸髓病變可致三角肌、肱二頭肌，旋后肌萎縮性癱。感覺障礙延伸至臂外側，肱二頭肌及旋后肌反射消失。第6頸髓病變致肱三頭肌及腕伸肌癱，部分性垂腕，相應皮節以及有感覺障礙。第七頸髓病變出現腕屈肌和指屈指伸肌癱，感覺障礙涉及臂中線偏尺側。第8頸髓病變引起手內在肌萎縮性癱，爪形手畸形，可有Horner征，感覺障礙累及臂內側，第4、5指。

　　(二)胸椎管腫瘤臨床定位通常依賴感覺障礙水平，難以憑借肋間肌力判斷。下腹肌癱瘓，上腹肌正常可出現Beevor征，即患者、仰臥，對抗胸部所加阻力坐起時，臍向上移動。下腹壁反射消失。可有明顯的胸腹部束帶感。

　　(三)腰椎管腫瘤累及第1、2腰髓會引起提睪反射喪失。第3、4腰髓病變，未累及馬尾神經根時，股四頭肌減弱，膝反射消失，而跟腱反射亢進，踝陣攣出現。該水平馬尾神經受累引起小腿馳緩性癱瘓，膝踝反射消失。如果脊髓馬尾同時受累可表現為一側小腿痙攣癱，另一側馳緩性癱瘓。

　　(四)圓錐和馬尾區早期癥狀可有腰痛，鞍區及下肢痛或麻木，常被診斷為坐骨神經痛。括約肌功能障礙出現較早。可出現下肢馳緩性癱瘓，肌萎縮，足下垂，腰骶皮節特別是鞍區可有感覺喪失，偶爾出現腰骶、臀、髖或足跟潰瘍。

　　6、脊髓膿腫輔助檢查

　　1、X線脊柱平片脊柱X線平片常用正、側位和雙斜位檢查，有30%～40%的椎管內腫瘤可引起相應節段椎骨骨質的改變，包括椎管直徑增加，椎弓根變窄;根間距增大;椎間孔擴張;椎體后緣受壓吸收、椎體及鄰近骨質吸收和破壞、椎管內鈣化斑及椎旁軟組織(腫瘤)影。以椎間孔和椎弓根改變最常見。

　　2、CT掃描檢查CT平掃的診斷意義不大，靜脈注射增強對比劑可清楚顯示腫瘤影像。椎管造影CT掃描(CTM)：髓內腫瘤表現為脊髓增粗、蛛網膜下腔變窄;髓外硬脊膜下腫瘤顯示脊髓移位、變形，蛛網膜下腔在腫瘤側明顯擴大，在腫瘤對側變窄;硬脊膜外腫瘤顯示脊髓移位、變形及雙側蛛網膜下腔變小。

　　3、脊髓磁共振(MRI)檢查這是目前最有診斷價值的輔助檢查方法。不僅能從矢狀位、冠狀位、軸位三個方向立體觀察病變，對病變進行精確定位，還能觀察到病變與脊髓、神經、脊柱骨性結構的關系。經過注射順磁性造影劑Gd-DTPA 后，根據某些腫瘤自身的影像學特點就能作出定性診斷，這樣術前就能對腫瘤做出定位診斷，甚至可確定部分腫瘤的性質，對手術方法的選擇及綜合治療幫助很大。

　　7、脊髓膿腫發病機制

　　脊髓內膿腫的病理變化因膿腫大小、病程長短而異。小膿腫常多發，需借助顯微鏡才能看到。大多數為單發，可累及數個脊髓節段，偶爾波及大部脊髓。急性期的粟粒狀膿腫是由單核、淋巴細胞和多形性細胞及上皮細胞組成的小結節，沿小血管蔓延。小結節內和小血管內可找到細菌，小結節附近常伴出血。病變可融合成較大膿腔或引起化膿性脊髓炎伴脊髓中央軟化和壞死。慢性期的膿腫包膜，內層由網狀膠原纖維和多核細胞，中層由新生毛細血管、成纖維細胞、組織細胞和漿細胞，外層由結締組織構成。脊髓內膿腫多位于脊髓實質中心部分，沿脊髓長軸擴展，把縱形的傳導纖維分離后占據其中空隙，呈圓柱狀，并不破壞纖維傳導束，也不同于硬脊膜外膿腫，很少發生廣泛性靜脈梗死。

　　8、脊髓膿腫臨床表現

　　因膿腫的部位、大小、單發或多發以及病程的長短不同而不同。雖然一些病人主訴背痛、頸痛或手痛，但大多數僅表現出脊髓功能障礙的進行性加重，如長束征、尿潴留、受累脊髓平面以下的肌力減退和不同類型的感覺缺失。根據疾病進展的快慢，腱反射可以減弱或增高，Babinski征可以存在或不存在。許多病人即使是那些急性發病者也可能從不發熱。

　　9、脊髓膿腫臨床診斷

　　根據病史、臨床表現以及輔助檢查結果，一般可做出診斷。

　　鑒別診斷

　　需要與硬脊膜外膿腫、急性橫貫性脊髓炎、椎體骨髓炎、硬脊膜外血腫以及椎管內腫瘤等疾病相鑒別，可根據各自的臨床表現特點以及影像學檢查進行鑒別。

　　10、脊髓膿腫治療標準

　　對于髓內膿腫來說，能挽救生命及保證神經功能恢復的最佳治療方案是及時的手術引流加上適當抗生素的使用。一旦疑及該病，即應緊急手術切除椎板，切開硬膜，用細針穿刺膿腫抽出膿液，并酌情切開背側脊髓，以達到充分的引流和減壓，用含抗生素的生理鹽水反復沖洗術野。硬脊膜縫合或不縫合，需分層縫合肌層和皮膚。脊髓內膿腫可多房性或可能復發，因而多達25%病人需要再次引流。術后抗生素的應用同腦膿腫，并可應用皮質類固醇、甘露醇等減輕脊髓水腫。

　　11、脊髓膿腫疾病預后

　　自抗生素的廣泛應用以來，約75%的病人得到存活，但治療的成功很大程度上取決于膿腫的及時診斷和有效的引流。大約2/3的病人經過及時正確的治療，神經功能得到很好改善，不足25%的人遺留重要的神經功能障礙。運動和括約肌功能恢復最好，感覺缺失恢復則稍差。