臨床表現

　　起病緩慢，部分患者可長期無癥狀，但血清蛋白電泳發現有單克隆經過免疫球蛋白(IG)峰，或尿中輕鏈陽性，稱之為“骨髓瘤前期”，此期可長達3～5年.主要臨床表現分為以下兩類：

　　骨髓瘤細胞對各組織浸潤

　　①對骨骼的浸潤：最常侵犯的骨骼是顱骨，肋骨，胸骨，脊椎和四肢長骨的近側端，由于瘤細胞在骨髓腔內無限增殖，導致彌漫性骨質疏松或限性骨質破壞，骨痛是最常見的早期癥狀，以腰部最為多見，其次為胸骨，肋骨與四肢骨，初起時疼痛可為間發性或游走性，后漸加重而呈持續性，局部有壓痛，隆起或波動感;可伴發病理性骨折，經常不在負重部位，常有幾處骨折同時發生， X射線檢查可問題發現典型的多發性溶骨性病變，彌漫性骨質疏松，病理性骨折等，有助診斷。

　　②對骨髓的浸潤：瘤細胞在骨髓內大量增殖，引起骨髓象的明顯改變，增生減低，活躍或明顯活躍，特點是骨髓瘤細胞占10～90%，細胞體積大小不等，直徑15～30μm，卵圓形或圓形，胞漿豐富，呈深藍或亮藍色，可有空泡，核旁透明區不明顯，核圓形或橢圓形，偏于細胞一側，染色質呈粗網狀，含1～2個核仁，大而明顯，有時一細胞內可見2～3個細胞核.成熟紅細胞常呈錢串狀排列，在周圍血象中，表現為進行性正常細胞，正常色素型貧血，在涂片中，紅細胞呈錢串狀，白細胞與血小板計數可正常或偏低，晚期表現為全血細胞減少。

　　③對其他器官的浸潤：由于脊椎的骨折或骨髓瘤本身對脊神經根的壓迫或對腦和脊髓的浸潤，可引起神經痛，感覺異常，甚至癱瘓，由于瘤細胞在全身的浸潤，使肝，脾，淋巴結腫大，以肝大為多見，亦可侵及其他臟器，引起相應的臨床小組表現，因骨破壞和骨質吸收，大量鈣入血，加之M蛋白與鈣結合使結合鈣增加，可致高鈣血癥和尿鈣增多。

　　與M蛋白有關的臨床表現 有以下各種表現：

　　①尿蛋白，約40～70%骨髓瘤患者，尿中出現Ig的輕鏈，稱之為本斯·瓊斯氏蛋白，系由于瘤細胞合成的Ig分子中輕鏈多于重鏈，輕鏈分子小，可自腎小球濾過而出現在尿中，輕鏈量少時不易檢出，以濃縮尿作電泳則陽性率高。

　　②血沉增速，第 小時增快至100mm以上。

　　③出血傾向，血小板減少以及M蛋白引起的血流滯緩，血管壁損害，血小板與凝血因子功能的障礙，患者常有出血傾向，表治療現為粘膜滲血，皮膚紫癜，晚期可有內臟或顱內出血，造成嚴重后果。

　　④腎功能衰竭，由于輕鏈在腎小管的沉積，高鈣血癥與高尿酸血癥使腎小管重吸收的功能遭受損害，瘤細胞對腎的浸潤等原因，國內慢性腎功能不全是本病顯著的特征之一成為，病程晚期，尿毒癥可成為多種致死的原因。

　　⑤易受感染，正常Ig含量的減低常導致等獎免疫功能障礙，患者常有反復感染，以肺部和尿路感染較為多見。

　　⑥高粘滯度綜合征，大量單克隆Ig提高血液粘滯度，使血流遲緩，引起微循環障礙，視網膜，腦，腎等器官尤易受到損傷，引起頭暈，視力障礙，手足麻木等癥狀，嚴重影響大腦功能時可導致昏迷，本綜合征多見于 IgM型骨髓瘤和巨球蛋白血癥。

　　⑦雷諾氏現象，部分患者的單克隆Ig是冷沉淀球蛋白，遇冷時球蛋白凝集沉淀，引起微循環障礙，出現手足紫紺，冰冷，麻木或疼痛等現象，遇熱后癥狀緩解。

　　⑧淀粉樣變性，少數患者伴發淀粉樣變性，淀粉樣物質廣泛沉積于組織，器官和腫瘤中，引起周圍神經，腎，心，肝，脾的病變 導致肝，脾腫大，關節疼痛，神經功能異常等臨床表現。

　　1.骨痛：骨痛是本病的主要癥狀之一，疼痛程度輕重不一，早期常是輕度的，暫時的，隨著病程進展可以變為持續而嚴重，疼痛劇烈或突然加劇，常提示發生了病理性骨折，據北京協和醫院125例MM首發癥狀分析，80例(64.0%)以骨痛為主訴，骨痛部位以腰骶部最常見(28.0%)，其次為胸肋骨(27.0%)，四肢長骨較少(9.0%)，少數患者有肩關節或四肢關節痛，絕大多數(90%～93%)患者在全病程中都會有不同程度的骨痛癥狀，但確有少數患者始終無骨痛。

　　除骨痛，病理骨折外，還可出現骨骼腫物，瘤細胞自骨髓向外浸潤，侵及骨皮質，骨膜及鄰近組織，形成腫塊，在多發性骨髓瘤，這種骨骼腫塊常為多發性，常見部位是胸肋骨，鎖骨，頭顱骨，鼻骨，下頜骨及其他部位，與孤立性漿細胞瘤不同的是，其病變不僅是多發的，而且骨髓早已受侵犯，并有大量單克隆免疫球蛋白的分泌。

　　2.貧血及出血傾向：貧血是本病另一常見臨床表現，據北京協和醫院125例分析，絕大多數(90%)患者都在病程中出現程度不一的貧血，其中部分(10.4%)患者是以貧血癥狀為主訴而就診，貧血程度不一，一般病程早期較輕，晚期較重，血紅蛋白可降到<50g/L，造成貧血的主要原因是骨髓中瘤細胞惡性增生，浸潤，排擠了造血組織，影響了造血功能，此外，腎功不全，反復感染，營養不良等因素也會造成或加重貧血。

　　出血傾向在本病也不少見，北京協和醫院125例中8例是以出血為首發癥狀而就醫，而在病程中出現出血傾向者可達10%～25%，出血程度一般不嚴重，多表現為黏膜滲血和皮膚紫癜，常見部位為鼻腔，牙齦，皮膚，晚期可能發生內臟出血及顱內出血，導致出血的原因是血小板減少和凝血障礙，血小板減少是因骨髓造血功能受抑，凝血障礙則因大量單克隆免疫球蛋白覆蓋于血小板表面及凝血因子(纖維蛋白原，凝血酶原，因子Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ等)表面，影響其功能，造成凝血障礙，免疫球蛋白異常增多使血液黏度增加，血流緩慢不暢，損害毛細血管，也可造成或加重出血。

　　3.反復感染：本病患者易發生感染，尤以肺炎球菌性肺炎多見，其次是泌尿系感染和敗血癥，病毒感染中以帶狀皰疹，周身性水痘為多見，北京協和醫院125例中以發熱，感染為主訴而就醫者18例(占14.4%)，其中多數系肺部感染，部分患者因反復發生肺炎住院，進一步檢查方確診為MM并發肺炎，對晚期MM患者而言，感染是重要致死原因之一，本病易感染的原因是正常多克隆B細胞——漿細胞的增生，分化，成熟受到抑制，正常多克隆免疫球蛋白生成減少，而異常單克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性，致使機體免疫力減低，致病菌乘虛而入，此外，T細胞和B細胞數量及功能異常，以及化療藥物和腎上腺皮質激素的應用，也增加了發生感染的機會。

　　4.腎臟損害：腎臟病變是本病比較常見而又具特征性的臨床表現，由于異常單克隆免疫球蛋白過量生成和重鏈與輕鏈的合成失去平衡，過多的輕鏈生成，相對分子質量僅有23000的輕鏈可自腎小球濾過，被腎小管重吸收，過多的輕鏈重吸收造成腎小管損害，此外，高鈣血癥，高尿酸血癥，高黏滯綜合征，淀粉樣變性及腫瘤細胞浸潤，均可造成腎臟損害，患者可有蛋白尿，本-周(Bence- Jones)蛋白尿，鏡下血尿，易被誤診為“腎炎”，最終發展為腎功能不全，腎功能衰竭是MM的致死原因之一，在大多數情況下，腎功能衰竭是慢性，漸進性的，但少數情況下可發生急性腎功能衰竭，主要誘因是高鈣血癥和脫水，若處理及時得當，這種急性腎功能衰竭還可逆轉。

　　5.高鈣血癥：血鈣升高是由于骨質破壞使血鈣逸向血中，腎小管對鈣外分泌減少及單克隆免疫球蛋白與鈣結合的結果，高鈣血癥的發生率報告不一，歐美國家MM患者在診斷時高鈣血癥的發生率為10%～30%，當病情進展時可達30%～60%，我國MM患者高鈣血癥的發生率約為16%，低于西方國家，高鈣血癥可引起頭痛，嘔吐，多尿，便秘，重者可致心律失常，昏迷甚至死亡，鈣沉積在腎臟造成腎臟損害，重者可引起急性腎功能衰竭，威脅生命，故需緊急處理。

　　6.高黏滯綜合征：血中單克隆免疫球蛋白異常增多，一則包裹紅細胞，減低紅細胞表面負電荷之間的排斥力而導致紅細胞發生聚集，二則使血液黏度尤其血清黏度增加，血流不暢，造成微循環障礙，引起一系列臨床表現稱為高黏滯綜合征，常見癥狀有頭暈，頭痛，眼花，視力障礙，肢體麻木，腎功能不全，嚴重影響腦血流循環時可導致意識障礙，癲癇樣發作，甚至昏迷，眼底檢查可見視網膜靜脈擴張呈結袋狀擴張似“香腸”，伴有滲血，出血，因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面，影響其功能，加之血流滯緩損傷毛細血管壁，故常有出血傾向，尤以黏膜滲血(鼻腔，口腔，胃腸道黏膜)多見，在老年患者，血液黏度增加，貧血，血容量擴增可導致充血性心力衰竭發生，雷諾現象也可發生。

　　高黏滯綜合征的發生既與血中免疫球蛋白濃度有關，也與免疫球蛋白類型有關，當血液黏度(血漿或血清黏度)超過正常3倍以上，血中單克隆免疫球蛋白濃度超過30g/L時，易發生高黏滯綜合征，在各種免疫球蛋白類型中，IgM相對分子質量大，形狀不對稱，并有聚集傾向，故最易引起高黏滯綜合征，其次，IgA和IgG3易形成多聚體，故也較易引起高黏滯綜合征。

　　7.高尿酸血癥：血尿酸升高>327μmol/L者在MM常見，北京協和醫院MM 91例中，61例(67%)有高尿酸血癥，血尿酸升高是由于瘤細胞分解產生尿酸增多和腎臟排泄尿酸減少的結果，血尿酸升高雖然很少引起明顯臨床癥狀，但可造成腎臟損害，應予預防和處理。

　　8.神經系統損害：瘤細胞浸潤，瘤塊壓迫，高鈣血癥，高黏滯綜合征，淀粉樣變性以及病理性骨折造成的機械性壓迫，均可成為引起神經系統病變和癥狀的原因，神經系統癥狀多種多樣，既可表現為周圍神經病和神經根綜合征，也可表現為中樞神經系統癥狀，胸椎，腰椎的壓縮性病理性骨折可造成截癱，北京協和醫院125例中12例有神經系統病變，周圍神經病變3例，神經根損害3例，顱內損害2例，脊髓受壓而致截癱4例。

　　9.淀粉樣變性：免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復合物沉淀于組織器官中即是本病的淀粉樣變性，受累的組織器官常較廣泛，舌，腮腺，皮膚，心肌，胃腸道，周圍神經，肝，脾，腎，腎上腺，肺等均可被累及，可引起舌肥大，腮腺腫大，皮膚腫塊或苔蘚病，心肌肥厚，心臟擴大，腹瀉或便秘，外周神經病，肝脾腫大，腎功能不全，等等，淀粉樣變性的診斷依賴組織活檢病理學檢查，包括形態學，剛果紅染色及免疫熒光檢查，歐美國家報告淀粉樣變性在MM的發生率為10%～15%，而我國的發生率為1.6%～5.6%，由淀粉樣變性損害正中神經引起的“腕管綜合征”(carpal tunnel syndrome)在西方國家多見，而國內尚未見有報告。

　　10.肝脾腫大及其他：瘤細胞浸潤，淀粉樣變性導致肝脾腫大，肝大見于半數以上患者，脾大見于約20%患者，一般為肝，脾輕度腫大，淋巴結一般不腫大，少數患者可有關節疼痛，甚至出現關節腫脹，類風濕樣結節，系骨關節發生淀粉樣變性的表現，皮膚損害如瘙癢，紅斑，壞疽樣膿皮病，多毛僅見于少數患者，個別患者有黃瘤病，據認為是單克隆免疫球蛋白與脂蛋白結合的結果。