前 言

　　Currarino綜合征是指骶骨發育不良、直腸肛門畸形、骶前腫物三者的總稱，亦稱為Currarino三聯征。這種綜合征是由Currarino等人于1981年首次描述并命名為Currarino三聯征[1]。臨床常以頑固性便秘為主要癥狀，部分患者合并神經系統、泌尿生殖系統畸形而表現相應的癥狀。雖然畸形復雜，在早期診斷和正確治療下，相當一部分患者可以獲得較好的預后。

　　病 因

　　早在1926年，Kennedy首先報道了一例新生兒病例，該患兒同時合并有骶前脊膜膨出，骶骨發育畸形以及與骶前脊膜膨出相連的直腸“息肉”[2]。此后又零星有類似病例的報道。直到1981年Currarino及其同事認識到骶骨、肛門直腸畸形和骶前腫塊具有某種相關性，后來學者將這一相關的畸形命名為Currarino綜合征。

　　Currarino 綜合征的確切病因還不清楚。目前推斷它是一種罕見的從神經內胚層向神經外胚層異常分化形成的，因為椎體異常、神經管和腸管以及泌尿生殖器畸形基本發生在同一冠狀面水平。很多學者推斷早期胚胎內、外胚層異常粘連以及脊索損傷是形成此綜合征的主要因素。胚胎早期內胚層和神經外胚層相連, 隨著脊索的出現, 中胚層向前延伸包繞脊索并構成椎體、椎管。如果在發育過程中內胚層與神經外胚層異常粘連或脊索本身的病變導致脊索分離或脊索出現延遲, 阻止了椎體的前融合, 脊索分離又使腸管與神經管之間粘連加重更不利于椎骨的發育。這就會造成下面一些情況：粘連的神經管與腸管之間可以形成瘺管, 近腹側段充滿腸內容物, 近背側段是神經組織, 在瘺管部分吸收后則可能形成腸源性囊腫或脊髓脊膜膨出;后腸與神經管的異常粘連導致了肛門直腸畸形的發生;外胚層包入則可發生皮樣囊腫、脂肪瘤;三個胚層沒有分離的部分則形成畸胎瘤[2]， [3]，[4]。

　　近十幾年來，Currarino綜合征基因和遺傳學方面取得了一些進展。1996年，Masuno, M等對一名患有Currarino綜合征5歲小女孩的7號常染色體長臂進行研究，發現這一特征決定于常染色體7b36[3]。在這一染色體區域，有的學者認為Sonich Hedgehog(SHH)基因表達了這一疾病[4]。也有學者分析了兩個患有本病的家系,認為此畸形有家族遺傳傾向,但其遺傳特點尚不清楚。

　　病理、臨床表現以及診斷

　　Currarino綜合征的病理不同，發病年齡、性別和臨床表現差異也很大。一般來說女性多于男性。骶前腫塊的性質可以是脊膜膨出、畸胎瘤、皮樣囊腫、脂肪瘤，腸源性囊腫，甚至腎臟腫瘤。Thambidorai C 等[10]統計了大約200例骶前腫塊，發現有22例為以上兩種性質的腫塊混合存在。嚴重的直腸肛門畸形病例常在新生兒期就診，其它患兒多在14歲以前發病，少數病例成年后才出現癥狀。但也有一部分患者終生不發病或癥狀輕微。 臨床表現從一種畸形至多種畸形引起的癥狀不等。首發癥狀多為直腸肛門畸形引起的頑固性便秘。排便困難除由直腸肛管狹窄引起外，有的可能為骶前腫物壓迫所致或為雙重影響。肛門直腸畸形以肛門狹窄最多見，還可有先天性無肛伴直腸瘺道，巨結腸[5]， [6]。少數病人以頭痛、嘔吐、發熱等腦脊膜炎為主要癥狀, 直腸和椎管之間存在瘺管可能是發病的關鍵因素。此外，一些合并泌尿系畸形的病人在嬰兒期首先以反復泌尿系感染發病, 并可發展為腎積水, 急、慢性腎功能衰竭尿失禁或尿儲留[5]， [9]。也有兒童或成人病例僅表現為脊髓栓系綜合癥表現——當脊髓受到異常牽拉, 造成機能障礙而產生的一系列臨床癥狀, 可發生雙下肢感覺運動障礙、步態畸形、馬蹄內翻足，大小便功能障礙及背部或下肢疼痛等[7]。

　　由于Currarino綜合征臨床表現的多樣性，術前明確診斷的很少[5]， [8]， [12]。提高術前診斷率的方法主要是提高臨床醫師對本病的認識。選擇合適的輔助檢查有助于早期診斷治療。新生兒期發病者因其主要癥狀為排便困難，因排便困難故僅拍肛門直腸部位的倒立位X光片以判斷直腸狹窄的位置及程度決定術式。對于X 光片提示直腸前移或骶骨畸形(彎刀征)應懷疑本病可能。B超對新生兒骶前腫塊診斷亦有價值。CT的軟組織對比度要強于B超，但它不具備多序列成像能力。 CT具有放射性,在新生兒使用應慎重。高分辨率MR(HR-MR),可以給出Currarino綜合征診斷的完整序列，可以直接發現直腸瘺管，減少了普通 MR的漏診率[10]。

　　治療、隨訪與預后

　　對于大部分患者，如果術前能明確診斷，后矢狀入路是最佳術式。它能方便地處理三種畸形，尤其對于伴有陰道或尿道瘺者更為適宜。但骶前腫物范圍較小時，單純經肛門手術并不十分困難，亦可收到較好的手術效果[5]。對于一般情況差，結腸擴張明顯著亦可以先行乙狀結腸造瘺，再行二期或三期手術。對于合并神經系統畸形的患兒，有的學者主張在肛門直腸畸形根治前應該先處理脊膜膨出等神經系統病變， 因為如果同時處理有導致神經系統感染之虞。骶前脊膜膨出一般行囊頸結扎即可。如果神經粘連嚴重"脊髓栓系松解時要適可而止，以免產生神經系統永久性的并發癥[5]，[8]。對于沒有表現的骶前脊膜膨出，只要估計不影響妊娠和分娩，可以不手術[8]。出現最多的神經系統并發癥是充盈性尿失禁。如果神經損傷輕微，癥狀可以逐漸改善或恢復。直腸肛門畸形可根據具體情況處理。一般的肛門狹窄經過擴肛即可獲得治愈。嚴重的直腸肛門畸形需做肛門成形術，術中應注意對肛門擴約肌、恥骨直腸肌的保護與修復，以免術后出現排便功能障礙。術后護理十分重要，因切口一旦感染有可能導致神經系統感染而危及生命，也可能引起瘺復發或肛門狹窄。雖然Currarino綜合征畸形復雜，大部分患者通過早期診斷，準確治療可以達到較好的預后。

　　總結

　　Currarino 三聯征是一種罕見的從內胚層向神經外胚層的異常分化引起的綜合征。它的確切病因還不清楚。基因學病因可能與常染色體7b36，SHH基因表達有關。可能具有一定的家族遺傳性。骶前腫物可以是畸胎瘤、脊膜膨出、皮樣囊腫、小腸囊腫、脂肪瘤等或兩種合并存在。臨床上大多發生在14 歲以前發病。患兒常常診斷為先天性巨結腸或僅僅診斷為脊柱裂或肛門直腸畸形, 而漏掉了骶前腫物的探查。當懷疑此三聯征時, X線、B超、CT、MRI等檢查有助于明確診斷。高分辨率MR可以給出Currarino綜合征診斷的完整序列，直接可以發現直腸瘺管，減少了普通MR的漏診率，是目前確定診斷的首選。對于大部分患者，如果術前能明確診斷，后矢狀入路是最佳術式。但骶前腫物范圍較小時，單純經肛門手術并不十分困難，亦可收到較好的手術效果。對于合并神經系統畸形的患兒，有的學者主張在肛門直腸畸形根治前應該先處理脊膜膨出等神經系統病變。如果神經粘連嚴重"脊髓栓系松解時要適可而止，以免產生神經系統永久性的并發癥。對于沒有表現的骶前脊膜膨出，只要估計不影響妊娠和分娩，可以不手術。常見的并發癥是充盈性尿失禁、瘺復發或肛門狹窄，腦脊液瘺，神經系統感染。通過早期診斷，相當一部分Currarino綜合征準確治療可以達到較好的預后。