健康是我們每時每刻都在關注的話題之一，擁有一個健康的身體就等于擁有了一半的財富，所以了解一些健康知識，可以幫助我們更好的預防疾病的侵擾，很好的保護自己和自己身邊所關心的人。也可以盡快的走出自己對一些健康誤區，及早的得到正確的治療和護理，下面就讓我們一起來了解一下吧。

　　相關介紹

　　隨著體外循環技術的不斷提高,心內直視手術治療嬰幼兒先天性心臟病有了更高的安全性。但是目前危重復雜先心病的嬰幼兒,在術前往往存在不同程度的肺功能改變,如肺淤血、肺動脈高壓、肺水腫、等癥狀。先天性心臟病伴肺動脈高壓的患兒,其術后病死率很高,術中對肺的保護(去白細胞全血預充、高質量膜肺、快速改良超濾、低溫低流量灌注)、術后保持呼吸道通暢,、使用呼吸機治療以維持心肺功能、早期快速撤離呼吸機。對維持適當的肺泡通氣功能,氧合作用和氣體交換功能,縮短術后的機械通氣和重癥監護時間,具有重要意義。為此,心外科護士對先心病伴肺動脈高壓患兒的術前、術中、術后的呼吸道護理管理應尤為重視。

　　1臨床資料

　　(1)一般資料2004年5月至2008年12月共收治62例<3個月先天性心臟病伴肺動脈高壓患兒,男39例,女23例;年齡2d～4個月,平均50d;體重2.1～6kg,平均3.92kg。室間隔缺損(VSD)25例,VSD并動脈導管未閉(PDA)10例,VSD合并房間隔缺損 (ASD)5例,PDA3例,右室雙出口(DORV)2例,三房心1例,完全性肺靜脈異位引流(TAPVC)5例,大動脈轉位6例,主動脈弓狹窄 (COA)合并PDA3例,主動脈弓離斷(IAA)合并PDA2例。全組病例結合臨床表現、心電圖、X線胸片、彩色多普勒超聲心動圖、血氣分析等檢查明確診斷。全組彩色多普勒超聲心動圖示肺動脈壓力(45.32±5.8mmhg),其中10例通過心導管及血管造影測的肺動脈壓/主動脈壓(pp/ps)為 0.58～0.89。

　　(2)方法術前常規抗炎、吸氧、口服西地那非片,多巴胺、多巴酚丁胺[3]改善循環,呋賽米利尿,對重度肺動脈高壓或需要保持動脈導管開放的患兒術前給予微量輸液泵持續泵入前列腺素E1,嚴禁吸氧。手術前已經發生呼吸衰竭的予以呼吸機輔助呼吸。經過上述處理后,在氣管插管靜脈復合麻醉下行心臟畸形矯治,應用小預充高質量膜肺。全膠體、去白細胞血、甘露醇預充;體外循環前經靜脈半量皮質激素,余半量加入預充液;體外循環平穩起步與平穩停機,緩慢降、復溫;低溫低流量灌注(20～28℃,30～80ml.Kg.min);快速改良超濾,超濾量50～60ml/Kg,HCT0.35～0.40,時間 ≮15min;術中注意保護心肌,縮短心肌缺血缺氧時間。8例側開胸行單純PDA結扎術3例,主動脈弓狹窄(COA)合并PDA3例,主動脈弓離斷 (IAA)合并PDA2例,其余均在低溫低流量灌注下行心內直視一期手術。術后立即送入重癥監護室,輻射臺保暖,采用有創動脈壓及中心靜脈壓,術后給予力月西、萬可松肌松劑,予多巴胺、多巴酚丁胺、硝普納、前列腺素E1、米力農、予以siemens300A呼吸機(可以使用一氧化氮)。監測血氣分析,保持適當過度通氣,PH7.45,二氧化碳分壓(PaCO2)30mmhg左右,根據肺高壓改善的程度,口服西地那非片的時間長短不一。

　　2護理

　　(1)術前護理術前積極控制呼吸道感染,術前常規抗炎、吸氧、口服西地那非片,多巴胺、多巴酚丁胺改善循環,呋賽米利尿,降低肺動脈壓。術前上呼吸道因和氣管內積痰發生阻塞,以及反射性支氣管痙攣,粘液分泌紊亂和清除障礙,容易發生肺不張、肺炎、肺水腫等并發癥。目前我院臨床常規采用以下方法。定時超聲波霧化,此種霧化霧滴較大,應根據患兒病情合理調節霧量大小及吸入時間,以免加重肺部負擔。刺激咳嗽,痰液粘稠不易咳出或咳嗽反射差的患兒,可按壓胸骨上凹刺激咳嗽排痰。

　　(2)叩背傳統的叩擊方式是將手固定成背隆掌空的杯狀,以手腕的力量叩擊患者背部,現我科室是利用廢棄的一次性麻醉面罩作為叩擊工具,以一定的頻率、節律反復叩擊痰液阻塞肺斷的相應胸壁,使粘液分泌物松動,利于吸出。以上叩擊方法不可在裸露的皮膚上進行;叩擊力量以不使病人感到疼痛為宜;肺部叩擊不可在肺部以下、脊柱或乳房上進行,以免發生軟組織損傷。

　　(3)無創氣道物理排痰的護理利用美國生產的G5振動排痰機[4],根據患兒的病情體重選擇合適的時間5～20分鐘。頻率,一般嬰幼兒為 0～30Hz、成人為0～60Hz。胸廓叩擊或振動排痰,改善了粘膜纖毛間的相互作用及氣--液間的相互作用,從而改善纖毛活動,促進排痰。部分患兒存在呼吸衰竭,術前及時給予呼吸機輔助呼吸;以增加心肌的能量儲備,進一步為手術奠定基礎。

　　3術后護理

　　(1)人工氣道的護理術后患者安全返回ICU,氣管插管接呼吸機輔助呼吸,即刻聽診以確認插管在氣道內;妥善固定,測量插管外口距門齒的距離,做好標記并記錄;拍攝床頭胸片以確定插管的位置。一般插管前端在第2胸椎下或第3胸椎上緣水平。

　　(2)觀察調節好呼吸機參數,本院一般采用西門子300A型呼吸機(可使用一氧化氮[5]:一氧化氮是內皮細胞衍化血管舒張因子,具有選擇性擴張肺血管的作,降低肺血管阻力,調節內皮功能,參與全身神經體液調節和免疫,改善低氧血癥)定壓SIMV+PSV,PSV+CPAP,PEEP,使肺的順應性增大,改善低氧血癥。過度通氣使PCO2維持在30mmHg左右,有利于擴張肺血管,降低肺動脈壓力,定時記錄各項監測指標。根據血氣的情況隨時調整,原則每次調節不超過兩個參數為宜,病情穩定后盡早脫離呼吸機。目前提倡側俯位機械通氣,早期快速撤離呼吸機。

　　(3)鎮靜術后早期應用鎮靜劑和肌松劑使患兒處于安靜狀體,避免因躁動而誘發肺動脈高壓危象。

　　(4)保持氣管插管通暢根據肺部聽診情況及臨床征象隨時進行吸痰。缺氧是氣管內吸痰最常發生的不良反應之一,防止氣管內吸痰引起的缺氧,分別在吸痰前、中、后分別給予高濃度(100%)1～2MIN,可以增加肺泡-肺毛細血管的氧濃度梯度,促進氧合,防止肺泡氧分壓在吸引時降至基線以下。

　　4人工氣道吸痰護理

　　(1)霧化吸入吸痰前予以普米克令舒霧化吸入,時間約5分鐘。我科使用的是配有超生霧化發生器的PB840型呼吸機,其優點是霧滴直徑約為1～0.5μm,利于藥物吸收,能起到很好的濕化、化痰的作用,尤其適用于痰液粘稠而又咳嗽無力的患兒。霧化后予以振動排痰。效果更佳。

　　(2)吸痰吸痰前給與純氧通氣2分鐘,提高氧的儲備;予以鎮靜劑或肌松劑,使患兒保持安靜狀態,避免因吸痰引起肺動脈高壓危象。吸痰時按照四步吸痰法進行:①將頭擺好于正中體位開始吸痰;②將頭偏向右側,助手同時將左側肩膀向下壓,拉直氣道吸痰;③與2相反;④再將頭擺回正中位吸痰。肺動脈高壓的患兒,吸痰時間<10秒為宜。吸痰動作要求輕柔,痰液粘稠者,可用0.45%NACI無菌溶液氣道內滴入,嬰幼兒每次不超過0.5ML、年長兒每次不超過1.ML。吸痰過程中密切觀察心電監護儀的各項指標,并保持高濃度氧的供給。吸痰后再次給與純氧通氣,同時聽診評估吸痰效果,15分鐘后測血氣分析。出現肺動脈高壓危象,即刻靜脈注射肌松劑,并給與純氧通氣。

　　(3)操作注意事項吸痰時遵守無菌操作,防止污染和醫源性肺部感染,操作人員戴一次性無菌手套及口罩,使用一次性吸痰管.吸痰時注意動作輕柔,防止過度刺激患兒。吸痰時間每次10～15秒,臨床實踐發現過多反復抽吸會刺激呼吸道黏膜,使分泌物增多。常規吸痰管插入深度以遇到阻力為佳,但深部吸引可引起組織損傷及炎癥,肉芽組織形成而導致氣管狹窄、肺氣腫、肺不張。因此,應提倡淺表吸痰法,吸痰管插入深度以不超過氣管導管和接頭總長度1cm 為宜。

　　(4)人工氣道吸痰操作后的護理評估患兒舒適安靜與呼吸機同步;SpO2較吸痰前相比有上升>2%;氣道壓力下降>3cmH2O;聽診雙肺痰鳴音減弱或消失;血氣分析結果滿意。

　　5拔管后呼吸道護理

　　(1)霧化吸入與咳嗽、吸痰拔管后第一次常規使用0.45%Nacl5ml加普米克令舒氧氣霧化吸入,以后使用超聲霧化液與上述霧化交替進行,而氧氣霧化吸入可以均勻完全、快速地吸收,它以面罩的形式在霧化的同時液吸入氧氣,有利于患兒安靜的接受治療。另外反復的吸痰刺激導致患兒的支氣管痙攣,加重缺氧,目前提倡用誘發性排痰的方式,必要時再給予吸痰。

　　(2)體位拔管后將患兒床頭抬高,提倡定時改變患兒的體位,起到體位引流的作用;加強拍背和震動按摩法。

　　6小結

　　先天性心臟病伴肺動脈高壓的患兒,往往心肺功能比較差,易出現缺氧、二氧化碳潴留、心衰等情況。術前、術中、術后對肺的保護、呼吸道及時清理是改善肺部通氣,維護心臟功能的重要措施,也是減少肺部并發癥、縮短術后的機械通氣和重癥監護時間、降低死亡率、恢復患兒健康的關鍵。

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