胰腺炎西醫治療方法

　　(一)治療

　　急性胰腺炎

　　急性水腫型胰腺炎以姑息治療為主，而出血壞死型胰腺炎應根據情況予以治療。對急性水腫性胰腺炎在非手術治療的過程中，需嚴密觀察其病程的衍變。對胰腺局限性壞死的治療觀點尚有所爭議。

　　非手術療法

　　大部分急性水腫型胰腺炎，出血壞死型胰腺炎的術前準備，非手術療法包括：防治休克，改善微循環、解痙、止痛，抑制胰酶分泌，抗感染，營養支持，預防并發癥的發生等。

　　1.防治休克改善微循環

　　通過CVP和尿量的監測，通過中心靜脈壓的高低，和尿量、比重的變化進行輸液。為改善微循環予以適量輸入右旋糖酐。此外根據血生化所檢測的電解質變化，以及血氣所測得的酸堿結果給補充鉀、鈣離子和糾正酸堿失衡。

　　2.抑制胰腺分泌

　　H2受體阻斷劑：如甲氰咪胍(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)、法莫替丁(farmatidine)等。抑肽酶(Trasylol)：目前的劑量是2萬單位/公斤體重，加入靜脈輸液內滴注，1周為1療程。

　　3. 解痙止痛

　　傳統方法是靜脈內滴注0.1%的普魯卡因用以靜脈封閉。并可定時將杜冷丁與阿托品配合使用，既止痛又可解除Oddi括約肌痙攣。另有亞硝酸異戊酯、亞硝酸甘油等在劇痛時使用之。

　　4.營養支持

　　①輕度胰腺炎，又無并發癥者，不需要營養支持;

　　②中、重度急性胰腺炎，早期開始營養支持(在血動力學和心肺穩定性允許的情況下);

　　③初期營養支持，應通過腸道外途徑，要有足夠量的熱量;

　　④病人在手術時做空腸造口輸供腸飼;

　　⑤當病人的癥狀、體檢以及CT檢查所顯示的胰腺圖像，基本正常后，再行口服飲食，但含脂肪要少。

　　5.抗生素的應用

　　急性出血壞死性胰腺炎時應用抗生素是無可非議的。急性水腫性胰腺炎，作為預防繼發感染，應合理的使用一定量的抗生素。近些年研究，胰腺感染的菌種出現的頻率依次為：大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、腸球菌、金葡菌、綠膿桿菌、奇異假單孢菌、鏈球菌、產氣腸桿菌、脆弱類桿菌等。經研究發現超廣譜的抗菌素，亞胺配已能(泰寧)以及環丙氟哌酸能夠抑制以上的細菌(脆弱桿菌除外);頭孢他唑(復達欣)、頭孢噻肟、西梭霉素、利福平、復方新諾明能夠抑制上述9種中的5種菌，氯林可霉素能抑制3種菌，而甲硝唑只能抑制脆弱菌。

　　6.腹膜腔灌洗

　　局麻下在臍下腹中線作小切口，置入軟而不易折斷的硅膠管，而后將硅膠管周圍封閉。灌洗液為等滲，包括有右旋糖酐和葡萄糖 15g/L、鉀4mmol/L、肝素100IU/L、氨芐青霉素125～250mg/L。腹腔灌洗在早期由于減少了毒素物質的吸收，減少了心、肺的并發癥，起到了良好的作用。但其引流的效果仍不理想，部分胰腺的壞死或液化物不能引出體外，后期的引流灌洗效果不及開腹后經小網膜腔的胰周和后腹胰的引流效果好。

　　7.加強監護

　　急性重型胰腺炎的圍手術期均應進行加強監護。在急性胰腺炎中死亡率最高的為ARDS，而腎衰和其他的并發癥如應急性潰瘍胃腸道出血、腹內大血管胰液消化性破潰出血等均較ARDS為低。

　　手術治療

　　手術方法包括：胰包膜切開減壓術;胰腺壞死組織清創術;規則性胰腺切除術;腹部開放堵塞術;腹部安裝拉鏈術等。

　　慢性胰腺炎

　　1.腹痛治療

　　一般治療

　　慢性胰腺炎患者須絕對戒酒，避免暴飲暴食。慎用某些可能與發病有關的藥物：柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮質激素、吲哚美辛、氫氯噻嗪、甲基多巴等。對于酒精性胰腺炎，絕對禁酒后可使75%的患者疼痛癥狀得以緩解。酒精性胰腺炎患者若繼續飲酒，其病死率大大提高。

　　在急性發作期，特別是伴有膽道感染的患者，應使用抗生素。如急性發作呈重癥表現，應進行嚴密監護并選用生長抑素等藥物積極治療。腹痛的治療應根據病人疼痛的程度、持續的時間而定。主要方法有：止痛藥物：一般是先使用少量非麻醉性止痛劑，如阿司匹林、索米痛片(去痛片)、吲哚美辛、對乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥以及布桂嗪(強痛定)、曲馬朵等較強的鎮痛藥。若腹痛嚴重，確實影響生活質量者，可酌情應用麻醉性止痛藥，如可卡因、鹽酸罌粟堿、哌替啶等阿片衍生物，也可使用小劑量的嗎啡緩釋片，如美斯康定等，大劑量嗎啡可增高Oddi括約肌的張力，不宜采用。醫生在給予止痛藥物，尤其是麻醉劑時，應盡量減少成癮的可能。另外，使用止痛藥時，注意防止便秘，而且，因便秘導致腹部不適有可能被認為是腹痛而被再次加用止痛劑。

　　慢性胰腺炎若因急性炎癥而使病情惡化時，其治療與急性胰腺炎相同。

　　降低胰管內壓力：若胰液分泌過多導致胰管內壓力過高而引發疼痛，則使用PPI或H2受體阻滯藥可通過減少胰液分泌，將十二指腸內pH提高至 4.5以上而預防胰源性疼痛。胰酶制劑：胰酶治療腹痛的效果不一。奧曲肽治療：這類藥物亦可減輕疼痛。每餐前給予200μg的奧曲肽，連續4周，疼痛緩解率為65%，安慰劑為35%。不推薦常規使用。

　　內鏡下支架置入術和胰管括約肌切開術：內鏡下胰管括約肌切開術的目的是使胰管通暢，降低胰管內壓力，減輕胰管的擴張，從而緩解患者疼痛。切開的方法是在Vater壺腹乳頭口1～2點處切3～10mm長，與膽管括約肌切開術不同，后者是在11～12點之間切開。括約肌切開后，可繼續進行取石術或放置引流管等。放置支架可顯著緩解胰管梗阻，緩解患者的腹痛癥狀。主胰管直徑、狹窄程度及其最遠端位置是決定支架和位置的主要因素，通常應使支架通過狹窄最遠端，并盡量放置較大直徑的支架。

　　手術治療：對于內科治療失敗的疼痛患者可考慮手術治療。最常用的是胰管減壓術和胰腺次全切除術。胰管減壓術常采用胰空腸吻合術，即Puestow術式。胰腺次全切除術是切除胰腺的一部分，通常是胰尾或胰頭。

　　對于大多數慢性胰腺炎腹痛患者來說，內科治療并不滿意;內鏡治療前景樂觀，但有待進一步觀察研究;手術治療可明顯改善癥狀，但也須與其他治療手段進行前瞻性隨機試驗，比較分析其效果;通過改善神經傳導一般無效，但可對其方法進行改進。多數慢性胰腺炎患者并不需要強有力的治療。若患者每3～6個月才有1～2次的腹痛，且其生存質量未受到影響，則可采用傳統的止痛藥物治療。早期手術或內鏡治療可能可以保護胰腺功能，但不能因此認為其適應證可以放寬。

　　2.脂肪瀉的治療

　　限制脂肪的攝入，限制的程度依脂肪吸收不良的嚴重程度而定，一般每天少于20g即可，若限制脂肪攝入無效，則須開始藥物等內科治療。

　　內科治療首要原則是每餐至少供應3萬U的脂肪酶。服用腸衣型胰酶制劑是一種相當有效的方法。治療的目的是控制癥狀，而不是使脂肪吸收不良恢復至正常。國外已用于臨床的胰酶制劑有胰酶(Viokase)、胰脂肪酶(Cotazym)、胰脂肪酶(Ilozyme)及胰酶(Creon)等。這些藥物一般為3～4次/d，餐前服用，30天為一療程，有條件者30天后可繼續服用。對于有體重下降且對飲食、胰酶治療無效的嚴重脂肪瀉患者，可給予中鏈三酰甘油 (MCTs)，MCTs可為機體供給能量，它不像長鏈三酰甘油，需要膽鹽和胰酶。MCTs易為胃及胰脂肪酶降解，不需要膽汁。另外，MCTs可被小腸黏膜直接吸收，對胰腺分泌刺激小。國外已有腸衣制劑Peptamen，每天服用3～4罐，連續10周。臨床上不主張使用大劑量的胰酶制劑。

　　3.糖尿病的治療

　　糖尿病常發生于嚴重的晚期慢性胰腺炎患者，只有當80%以上的胰腺組織遭到破壞才可能出現。

　　控制飲食，配合胰酶制劑加強脂肪和蛋白質的吸收。由于對胰島素敏感，應給予低劑量胰島素，以每天20～40U為宜，血糖不必降到正常或正常以下，適當控制即可。治療時應告知患者辨認有關低血糖的癥狀，進行密切監測，注意個體化原則，避免低血糖的發生。

　　4.內鏡治療

　　隨著內鏡診斷和治療技術的不斷提高，慢性胰腺炎在臨床上越來越多地采用內鏡治療。對于輕中度慢性胰腺炎，內鏡治療可以避免手術，緩解疼痛，改善胰腺功能，擴展了治療的手段。內鏡治療的并發癥有出血、穿孔、胰管損傷及術后急性胰腺炎和胰腺膿腫等。

　　(二)預后

　　急性胰腺炎的病死率約10%，幾乎所有死亡病例均為首次發作，伴隨Ranson指標3項或大于3項。出現呼吸功能不全或低鈣血癥提示預后不良。重癥壞死性胰腺炎的病死率達50%或更高，手術治療可使其降至20%左右。胰腺炎發作后3周或更長時間，表現持續性發熱或高淀粉酶血癥，提示出現胰腺膿腫或假性囊腫。

　　酒精性胰腺炎的預后較差，雖然部分病例疼痛可自行緩解，但大多數患者在10年后仍有腹痛。戒酒后，有些患者的疼痛可以改善，有些則無變化。一般來講，手術可在一定時間內緩解腹痛的癥狀，但經過一段時間后，腹痛仍可發作。慢性胰腺炎患者生存質量低下，常有失業或提前退休。酒精性胰腺炎的存活率明顯降低，其預后差的原因與飲酒、吸煙、肝硬化及診斷較晚有關。不足25%的死因與慢性胰腺炎直接相關，包括手術后的死亡及糖尿病、胰腺癌引起的死亡。其中一個導致慢性胰腺炎存活率低的原因是胰腺癌和胰腺外癌發生率的增高。部分酒精性胰腺炎患者沒有出現鈣化和內、外分泌功能不全，這部分患者可出現長時間的腹痛緩解。特發性胰腺炎的自然病程較酒精性胰腺炎者要好，發展至內、外分泌功能不全的速度慢，生存時間更長。熱帶性胰腺炎的預后亦好于酒精性胰腺炎，其多死于胰腺癌和糖尿病腎病，而不是營養不良、肺結核和脆性糖尿病等。