骨結核簡介

　　骨結核大多是由肺結核繼發的。但也有患者沒有肺結核病史，屬于結核菌的隱匿性感染。結核菌核大多首先發生在肺部，在肺部感染后通過血液的傳播可以到全身很多系統去，可以導致骨骼系統結核、泌尿系統結核、消化系統結核等。所以骨結核不是單純的病變，是全身疾病在局部的表現。

　　骨結核診斷

　　骨結核早期診斷比較困難，應根據病史、體征、影像學、結核菌培養、病理組織、血檢查，流行病學等資料進行綜合分析診斷。

　　(一)病史

　　1.骨關節結核起病多較緩慢

　　全身癥狀隱蔽，病人可有低熱、倦怠、盜汗、食欲減退和消瘦等。僅有少數病例除上述癥狀外呈現急性發作，高熱39度左右，易于其他急性感染混淆。既往或現在同時有肺結核、胸膜炎、淋巴結核或泌尿系統結核等者，與結核病人有密切接觸史或者家族有結核病患者等，將有助于診斷。

　　2.局部癥狀與體征

　　(1)功能障礙

　　通常病人的關節功能障礙比患部疼痛出現更早。為了減輕患部的疼痛，各關節常被迫處于特殊的位置，如肩關節下垂位，肘關節半屈曲位。髖關節屈曲位，踝關節足下垂位。頸椎結核常用兩手托下頜，胸椎或腰椎結核者肌肉保護性痙攣，致使彎腰困難而小心蹲拾物等特有的姿勢。

　　(2)腫脹

　　四肢關節結核局部腫脹易于發現，皮膚顏色通常表現正常，局部稍有熱感。關節腫脹逐漸增大，肢體的肌肉萎縮，患病關節多呈梭形。脊柱結核因解剖關系，早期體表可無異常發現，隨著病變發展，椎旁膿腫增大并沿肌肉間隙移行至體表，寒性膿腫可出現于頸部、背部、腰三角、髂凹和腿根部等。如膿腫移行至體表，皮膚受累，可見表皮潮紅，局部溫度也可增高，有的甚至穿破皮膚形成竇道。同時病人多出現低熱，局部疼痛加重。寒性膿腫出現時有助于骨關節結核的診斷。

　　(3)疼痛

　　初期局部疼痛多不明顯，待病變發展刺激或壓迫其鄰近的神經根，如腰椎結核的出現肋間神經痛;腰椎結核刺激或壓迫腰叢神經引起腰腿痛;單純骨結核或滑膜結核發展為全關節結核時疼痛加重，往往這時才引起病人的注意。為了減輕疼痛，患部肌肉一直處于痙攣狀態，借以起保護作用。當病人體位改變時，尤其是在夜間熟睡失去肌肉痙攣的保護時，疼痛更加明顯，小兒常表現夜啼等。

　　(4)畸形

　　隨著病變發展，骨關節和脊椎骨質破壞，上述特有的姿勢持續不變且進一步發展，關節活動進一步受限而出現畸形，脊柱結核多出現成角后凸畸形。

　　(二)實驗室檢查

　　1.血常規

　　病人常有輕度貧血(10克%以下)，多發病灶或長期合并繼發感染者，可有較嚴重貧血。10%病例白細胞計數可增高，混合感染者白細胞計數明顯增加。

　　2.血沉

　　在病變活動期一般血沉都加速，但也可正常，病變靜止或治愈者血沉將逐漸趨于正常，這對隨診有意義，但是本項檢查非特異性，其他炎癥或惡性腫瘤也可使血沉加快。

　　3.結核菌素試驗

　　未接種過卡介苗的15歲以下兒童，結核菌素試驗由陰性轉陽性者，說明最近感染了結核病，由非典型抗酸桿菌感染也可陽性，但反應較輕。假陰性可見初病期，或重癥者無變應性。而由陽性轉為陰性。有報告骨關節結核14%病例本試驗為陰性，因此試驗陰性時不能完全除外活動性結核包括骨關節結核。

　　4.結核菌培養

　　采用改良羅氏培養基培養約需時3～8周，其陽性率為50%左右。Bactec快速生長平均9天。聚合酶鏈反應(pcr)檢測經48小時可得結果，這方法有待進一步完善。

　　5.病理組織檢查

　　采取病理組織標本時有報告認為在滑膜上取肉芽組織，骨骼上在x線片顯示囊樣病灶處取活體組織，其陽性率高。結核菌培養和病理組織學檢查同時進行，互為補充核對，可提高其確診率70%～90%。

　　(三)影像學檢查

　　迄今X線常規攝片仍是首選的影像學診斷手段之一，但少數病例需要CT、CTM、MRI或ECT檢查，以提高診斷水平。

　　骨關節結核的影像學上有如下表現

　　1、 骨關節結核的基本x線表現

　　骨質破壞、關節間隙狹窄、周圍軟組織腫脹，除合并感染和修復外，骨質硬化少見。

　　2、 骨關節結核典型的CT表現

　　多發骨破壞，邊緣環繞骨硬化緣，冷膿腫形成，部分膿腫邊緣可見鈣化，增強后見邊緣環行強化(稱之為“邊緣”征);軟組織內形成鈣化及死骨。

　　3、 脊柱結核典型的MRI表現

　　椎體骨質破壞和椎體骨炎，椎間隙破壞，裂隙樣強化，椎旁及硬膜外膿腫，增強后膿腫壁呈環行強化，后縱韌帶呈線條樣強化 。

　　骨結核病理

　　祖國醫學認為骨癆是由于正氣虛虧，筋骨傷損，氣血失和，蓄結瘀聚化為痰濁，流注骨骼關節而發。

　　(一)正氣虛虧

　　腎主骨、藏精、生髓。腎虛則失去精氣的滋養，其正氣下降，易受外邪侵犯。兒童稚陰稚陽之體，氣血、肝腎之氣未盛，或因先天稟賦不足，肝腎虧虛，后天疏于調養，則更致髓弱骨嫩;成人后天失調，傷及脾胃，或因房事過度、遺精帶下， 則使腎虧髓虛骼空，皆可導致人體正氣虛弱，經脈澀滯，液聚日久成痰濁，流注于骨關節而發病。

　　(二)筋骨傷損

　　幼兒筋弱骨嫩，若太早強坐，或因閃挫跌撲，筋骨受損，氣血失和，外邪乘機客于經絡，以至氣血淤滯，蓄積為痰濁，凝聚骨與關節而發病。 現代醫學認為骨關節結核屬繼發病變,其原發病變90%以上在肺和骨膜，少數繼發于消化道或淋巴結結核。當結核桿菌侵入骨關節，所引起的局部病理變化與其他部位的結核病變相似，分為滲出期、增殖期、干酪期三期;其后根據治療與否，可出現病變縮小愈合或病變發展擴大兩種情況。

　　骨結核病因

　　其病因多為正氣虛弱，筋骨局部傷損。

　　骨結核是由結核桿菌侵入骨或關節而引起的化膿性破壞性病變。祖國醫學因其病發于骨或關節，消耗氣血津液，致使后期形體嬴瘦，正氣衰敗，纏綿難愈，故名骨癆。又因本病成膿之后，可流竄他處形成寒性膿腫，破潰后膿液中伴敗絮狀痰樣物，故又名流痰。本病多見于前兒童和青少年。大多數病人年齡在30歲以下。10歲以下，特別是3-5歲的學齡兒童發病率最高。發病部位多數在負重大、活動多、容易發生勞損的骨或關節。發病于脊柱繁榮骨癆最多，約占所有骨癆的一半，其次是膝、髖、肘、踝等關節。四肢張骨干、胸骨、肋骨、顱骨等則很少發病。

　　骨癆在清代以前的文獻中，大多混淆在陰疽、緩疽、流注、鶴膝風等病癥中。直到清代，才逐步，明確地把它從陰疽、緩疽等病癥中區分出來，并以“痰”命名之。如清·《瘍科心得集?辨附骨疽?附骨痰?腎俞虛痰論》曰“附骨痰者，亦生于大腿之側骨上，為純陰無陽之證，小兒三歲、五歲時，先天不足，薩那陰虧損，又或因有所傷，致使氣不得上升，血不得行，凝滯經絡，乃刺破后，膿水清稀，或有豆腐花塊隨之而出，腫仍不消，元氣日衰，身體縮小，而顯雞胸鱉背之象 。清.《醫門補要. 腰痛日久成龜背痰》、晚清.《外證醫案匯編?卷三?流痰附論》對骨癆的病因病機進一步作了較詳細的論述，明確指出“痰”因正虛之體，遭外邪入侵和損傷而發。

　　現代一些將病變在骨骼的骨癆稱之為骨結核，病變在關節的骨癆稱為關節結核。

　　骨結核類型

　　從中醫角度分

　　熱毒型、虛寒型、毒滯血淤型。

　　1 ﹑喜涼惡熱，患部紅腫疼痛，朝輕暮重，膿包處按之有波動感，膿汁黃臭，脈象滑、散、舌紅，為熱毒型。

　　2 ﹑周身消瘦，面色無華，局部發涼，不紅不熱，膿稀量多，可沿松疏組織流注到遠離病灶的地方，形成竇道，潰口入不愈合，脈象沉細，舌質白膩，為虛寒型(主要形式)。

　　3 ﹑局部膚色暗紅，有瘀血點，固定性疼痛如針扎，并多呈持續性，患部活動受限，脈象沉澀，舌質暗紫，為毒滯血淤型。